Общая пальпация больного.

Пропедевтика внутренних болезней, лучевая диагностика — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Определение и цели общей пальпации

Общая пальпация — это метод физикального исследования, основанный на осязательном восприятии (тактильной, температурной, проприоцептивной чувствительности) пальцев и ладоней врача. В отличие от специальной пальпации отдельных органов (сердце, печень, живот), общая пальпация проводится последовательно по всему телу пациента и направлена на оценку состояния покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки), поверхностно расположенных лимфатических узлов, мышц, костей, суставов и видимых деформаций.

Основные цели:

• Выявление локальной или распространённой болезненности.
• Оценка температуры, влажности, эластичности и тургора кожи.
• Определение толщины, отёчности, инфильтрации подкожной клетчатки.
• Пальпация лимфоузлов системно (шейные, подмышечные, паховые и др.).
• Выявление мышечной атрофии, гипертрофии, тонуса, болезненных уплотнений (миогелозы).
• Обнаружение костных деформаций, патологической подвижности, крепитации.
• Оценка состояния суставов (наличие выпота, синовита, дефигурации).

Методика общей пальпации

Правила проведения

1. Положение пациента — чаще лёжа на спине на твёрдой кушетке (для туловища и конечностей), сидя (для плечевого пояса, шеи). Для пальпации спины — лёжа на животе или сидя.

2. Руки врача — тёплые, ногти коротко острижены. Пальпация начинается с лёгких поверхностных движений (поглаживание), затем переходят к более глубоким (при необходимости).

3. Последовательность — систематический осмотр сверху вниз: голова → шея → грудная клетка → живот → верхние конечности → нижние конечности → спина (при необходимости).

4. Сравнение симметричных участков — обязательно пальпируют обе половины тела одновременно или поочерёдно, чтобы выявить асимметрию.

5. Коммуникация — пациента предупреждают о начале исследования, при выявлении болезненности спрашивают о характере боли (острая, тупая, распирающая).

Оценка кожи и подкожной клетчатки

• Температура — тыльной стороной кисти (кожа тыла пальцев более чувствительна к теплу). Сравнивают симметричные участки (например, обе ладони, обе стопы). Локальное повышение — признак воспаления; снижение — ишемия, регионарный спазм.
• Влажность — сухая, влажная, липкая (гипергидроз, гипотиреоз, шок).
• Эластичность (тургор) — собирают складку кожи большим и указательным пальцами, затем отпускают. Быстрое расправление — норма. Медленное расправление — снижение тургора (обезвоживание, старение).
• Толщина подкожной клетчатки — измеряют калипером или оценивают захватом складки на животе, плече, бедре. Увеличение — ожирение; уменьшение — кахексия.
• Отёки — надавливают пальцем на переднюю поверхность голени (на кость) в течение 5–10 секунд. Остающаяся ямка (симптом «ямки») — отёк. Проверяют также область крестца, поясницу, стопы. Анасарка — тотальный отёк.

Пальпация лимфатических узлов

Проводится лёгкими круговыми движениями кончиков II–IV пальцев. Оцениваются:

• Размер (в сантиметрах).
• Консистенция (мягкая, плотноэластическая, каменистая).
• Подвижность (свободно смещается, спаяна с кожей/подлежащими тканями).
• Болезненность.
• Количество (единичные, пакеты, конгломераты).

Локации (в порядке осмотра):

• Затылочные.
• Заушные и околоушные.
• Подчелюстные и подбородочные.
• Шейные (передние, задние, глубокие — доступны при наклоне головы вбок).
• Надключичные и подключичные.
• Подмышечные (рука пациента отведена, ладонь врача вводится глубоко в подмышечную ямку).
• Локтевые (локтевая ямка на согнутой руке).
• Паховые (паховая складка).
• Подколенные (при согнутом колене).

Оценка мышечной системы

• Тонус — пассивное сгибание/разгибание конечности (запястье, локоть, колено). Мышечная гипотония (снижение сопротивления, дряблость) — периферический парез, полиневропатия, кахексия. Гипертонус (повышенное сопротивление, спастичность) — центральный парез, болезнь Паркинсона.
• Сила — активное сопротивление движению (по шкале от 0 до 5). Для общей пальпации достаточно выявить грубую асимметрию (попросить сжать руки врача, разогнуть ногу в колене).
• Болезненные уплотнения — миогелозы (триггерные точки), участки фиброза, гематомы (например, при миозите, травме).

Пальпация костей и суставов

• Болезненность — постукивание пальцем по кости (надкостничная боль при остеомиелите, переломе). Проверяют симметричные точки: ключицы, грудина, рёбра, позвоночник (остистые отростки), пяточная кость.
• Деформации — ступенчатость при переломе, «барабанные палочки» (утолщение концевых фаланг), тофусы (подагра), утолщение суставов.
• Крепитация — хруст, ощущение «песка» или «снега» при движении в суставе (артроз, артрит). Пальпируют руку, фиксирующую сустав, при пассивном движении другой рукой.
• Симптом флюктуации — при наличии выпота в суставе (коленном, локтевом) — толчок одной рукой вызывает волну жидкости, ощутимую другой рукой.
• Амплитуда движений — активных и пассивных. Ограничение (контрактура) при воспалении, анкилозе.

Особые ситуации при общей пальпации

• Надключичные лимфоузлы — их пальпация обязательна при подозрении на новообразования (метастазы Вирхова — левый надключичный узел при раке желудка).
• Симптом Щёткина-Блюмберга — при пальпации живота (брюшина) — резкое усиление боли при быстром отнятии руки (перитонит) — хотя это уже часть специальной абдоминальной пальпации, часто включается в общую для оценки острой боли.
• Пальпация пульса (лучевого, бедренного, подколенного, тыла стопы) — хотя формально относится к исследованию сосудов, в общей схеме также оценивают наполнение и ритм.

Пример

> [!example] Пример: пальпация отёков

> Пациент 60 лет с хронической сердечной недостаточностью. При общей пальпации голеней: после надавливания пальцем в области нижней трети большеберцовой кости образуется глубокая ямка, исчезающая через 10–15 секунд. Температура кожи стоп снижена, кожа бледная. При пальпации печени (как часть общей?) — гепатомегалия. Заключение: периферические отёки, вероятно, венозный застой.

Ключевой факт

> [!critical] Ключевой факт: общая пальпация должна проводиться систематически (от головы к ногам) с обязательным сравнением симметричных участков. Наиболее частые патологические находки — локальная болезненность, отёчность, увеличенные лимфоузлы, снижение тургора кожи, гипертонус мышц.

---

Итог. Общая пальпация — базовый неинвазивный метод, позволяющий быстро выявить изменения кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов и заподозрить многие системные и локальные заболевания.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней, лучевой диагностике