Синдромы выключения сознания, клиника, диагностическое значение.

Психиатрия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и классификация синдромов выключения сознания

Синдромы выключения сознания — это группа количественных (непродуктивных) нарушений сознания, при которых происходит патологическое снижение уровня бодрствования вплоть до полной утраты сознания. Они обусловлены дисфункцией ретикулярной формации ствола головного мозга (восходящей активирующей системы) и/широких поражений коры больших полушарий.

В клинической практике выделяют три основные стадии «выключения», образующие непрерывный континуум тяжести:

• Оглушение (обнубиляция, сомнолентность) — начальная стадия.
• Сопор (stupor) — глубокая стадия.
• Кома (coma) — терминальная стадия (может быть с сохранёнными вегетативными реакциями или без них).

Существует также отдельная форма — «смерть мозга» (тотальное необратимое повреждение головного мозга), которая юридически приравнивается к смерти организма, хотя сердцебиение может сохраняться.

Клиническая характеристика синдромов выключения сознания

Оглушение (стадия I)

• Клиника: Снижение ясности сознания, затруднение восприятия внешних раздражителей. Пациент вял, сонлив, замедлен. Речь скудная, односложная, ответы с задержкой. Ориентировка в месте, времени, собственной личности неполная или отсутствует. Внимание резко истощаемо.
• Реакции: На громкие оклики реагирует, но с трудом. Команды выполняет медленно, может засыпать во время беседы. Болевые раздражители вызывают адекватную защитную реакцию (отдергивание).
• Шкала комы Глазго (GCS): 13–14 баллов (открывание глаз — на речь, вербальный ответ — дезориентирован, двигательный ответ — выполняет команды).
• Подстадии:
• Обнубиляция — лёгкое оглушение, «облачность» сознания, пациент как бы в тумане.
• Сомнолентность — патологическая сонливость, больной просыпается только при активной стимуляции, но быстро засыпает.

Сопор (стадия II)

• Клиника: Полное отсутствие произвольной деятельности и речевого контакта. Сознание угнетено до такой степени, что больной не реагирует на обращённую речь, команды не выполняет.
• Реакции: На сильные болевые (щипок, прокол) или другие мощные раздражители (яркий свет, звук) возникают нецеленаправленные защитные движения (например, отдергивание конечности, гримаса боли). Рефлексы ствола (зрачковый, роговичный, глотательный) сохранены. Поза может быть вынужденной (декортикация, децеребрация — признаки поражения ствола).
• Шкала комы Глазго (GCS): 8–12 баллов (глаза не открывает, вербальный ответ — нечленораздельные звуки или отсутствие, двигательный ответ — сгибание/разгибание на боль).
• Важный нюанс: Сопор часто сопровождается автоматизмами (например, больной может чесать нос, если ему почесали нос — «симптом встречного чесания»), но это не осознанное действие.

Кома (стадия III)

• Клиника: Полная утрата сознания и всех форм контакта с внешней средой. Пациент не открывает глаза, не реагирует на любые раздражители (словесные, тактильные, болевые). Двигательных защитных реакций нет или они патологические (ригидность, горметония).
• Реакции: Сохранность или выпадение стволовых рефлексов (зрачковых, окулоцефалических «кукольные глаза», глотательных, кашлевых). Тип дыхания может быть патологическим (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота). Артериальное давление и сердечный ритм нестабильны, возможны нарушения терморегуляции.
• Шкала комы Глазго (GCS): 3–7 баллов (глаза не открывает, речь отсутствует, двигательный ответ — отсутствие или патологическое разгибание).
• Стадии комы (по тяжести):
• Кома I (умеренная): сохранены зрачковые и роговичные рефлексы.
• Кома II (глубокая): исчезают реакции зрачков на свет, роговичные и глотательные рефлексы.
• Кома III (терминальная, запредельная): атония мышц, арефлексия, двусторонний фиксированный мидриаз, угнетение дыхания и кровообращения (предагония/агония).

> [!simple] Простыми словами: Оглушение — это «очень сильная сонливость», когда человек с трудом просыпается и отвечает. Сопор — «глубокий сон», из которого не разбудишь словами, но боль заставляет двигаться. Кома — «глубокий сон без движений и рефлексов», когда даже сильная боль не вызывает ответа.

Диагностическое значение синдромов выключения сознания

Диагностическое значение вытекает из того, что любой синдром выключения сознания является неотложным состоянием, указывающим на острое или подострое поражение головного мозга. Оценка уровня угнетения сознания критична для:

1. Топической диагностики (уровень поражения ЦНС):

• Оглушение чаще связано с диффузными, метаболическими или токсическими процессами (интоксикации, гипоксия, гипогликемия) или с умеренным повышением внутричерепного давления.
• Сопор и кома — с поражением ствола мозга (сдавление, ишемия, кровоизлияние) или обширным двусторонним повреждением коры/подкорки.
• Утрата зрачковых рефлексов — указывает на мезэнцефальный уровень (средний мозг).
• Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса) — признак поражения на уровне моста и продолговатого мозга.

2. Оценки степени тяжести и прогноза:

• Количественные шкалы (GCS, FOUR) позволяют объективировать динамику: улучшение (рост баллов) или ухудшение (падение). Снижение на 2 и более баллов — экстренный сигнал.
• Глубокая кома (GCS 3–4) при отсутствии корригируемых причин (отравление, гипогликемия) имеет крайне неблагоприятный прогноз (летальность >90%).

3. Дифференциальной диагностики этиологии (причины выключения):

• Первичные структурные поражения (травма, инсульт, менингит, опухоль, абсцесс) — обычно очаговая неврологическая симптоматика, асимметрия рефлексов.
• Вторичные метаболические и токсические энцефалопатии (сахарный диабет, печёнка, почки, алкоголь, наркотики) — чаще симметричные выпадения, сохранность зрачковых рефлексов.
• Психогенная «псевдокома» (кататония, диссоциативное расстройство) — активное сопротивление открытию глаз, нистагм при калорической пробе, ЭЭГ в норме.

4. Определения тактики неотложной помощи:

• При оглушении — экстренное обследование (КТ, сахар крови, газовый состав, токсикология).
• При сопоре/коме — немедленная интубация трахеи, ИВЛ, коррекция гемодинамики, введение 40% глюкозы (при подозрении на гипогликемию), тиамина (при алкоголизме), налоксона (при опиоидном отравлении).

> [!example] Пример: Пациент 45 лет с сахарным диабетом поступил в сопоре. GCS = 10. Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Кожа влажная. Экспресс-анализ глюкозы — 1,8 ммоль/л. После в/в струйного введения 40% глюкозы (40 мл) через 5 минут пациент открыл глаза — уровень сознания поднялся до оглушения. В данном случае синдром выключения был вторичным метаболическим (гипогликемическая кома) и высокочувствителен к корригирующей терапии.

Оценка уровня сознания (шкала комы Глазго, GCS)

> [!formula] Шкала комы Глазго (GCS)

> Расчет: Сумма баллов по трём категориям: открывание глаз (E), вербальный ответ (V), двигательный ответ (M).

> * E: 4 — спонтанное, 3 — на речь, 2 — на боль, 1 — нет.

> * V: 5 — ориентирован, 4 — спутан, 3 — неадекватные слова, 2 — нечленораздельные звуки, 1 — нет.

> * M: 6 — выполняет команды, 5 — локализует боль, 4 — отдергивание, 3 — патологическое сгибание (декортикация), 2 — патологическое разгибание (децеребрация), 1 — нет.

> [!critical] Ключевой факт: Синдром выключения сознания — это всегда признак органического поражения ЦНС (структурного или метаболического). Нет «функциональных» ком без изменений на ЭЭГ или КТ — психогенная ареактивность не сопровождается количественным снижением уровня бодрствования, хотя клинически может имитировать кому. Главное неотложное действие при любом снижении уровня сознания на 2 балла по GCS — экстренная КТ головного мозга и коррекция жизнеугрожающих метаболических нарушений (глюкоза, кислород, тиамин, налоксон).

---

Итог. Синдромы выключения сознания (оглушение, сопор, кома) представляют собой количественные нарушения бодрствования, вызванные дисфункцией ретикулярной формации и коры. Их клиническая картина строго стадирована по степени угнетения реакций и рефлексов, а диагностическое значение заключается в экстренной оценке тяжести поражения мозга, установлении его причины (структура vs метаболизм) и выборе неотложной терапии. Использование шкалы комы Глазго является обязательным стандартом для объективизации состояния.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Психиатрии