Пропедевтика стоматологических заболеваний — ПСБГПМУ, Стоматология
Распространение кариеса в твёрдых тканях зуба подчиняется физико-химическим законам деминерализации и анатомическим особенностям строения эмали (призменная структура, наличие пластинок и пучков) и дентина (дентинные канальцы, радиальное направление коллагеновых волокон). Начальная стадия – подповерхностная деминерализация эмали с формированием «белого пятна». После разрушения поверхностного слоя процесс продвигается к эмалево-дентинному соединению (ЭДС) и далее в дентин, где скорость прогрессирования возрастает.
Для I класса по G.V. Black (жевательная поверхность моляров и премоляров, фиссуры и слепые ямки) и V класса (пришеечная область вестибулярной или язычной поверхности) характерны различные конфигурации очага, что объясняется толщиной эмали, ориентацией эмалевых призм, близостью пульпы и гигиеническими условиями зоны.
---
Кариозный процесс начинается в глубине фиссуры или в области слепой ямки, где эмаль тоньше, а ретенция налёта максимальна. Деминерализация распространяется по межпризменным пространствам, вдоль эмалевых пластинок и пучков – структур, содержащих органический матрикс и воду. В результате формируется характерный «конус кариозного поражения»:
Такая форма обусловлена тем, что доступ кислоты и продуктов метаболизма бактерий наиболее выражен в поверхностных слоях, а глубже, по мере приближения к ЭДС, диффузия кислоты затруднена, и процесс сужается.
> [!simple] Простыми словами:
> Представьте перевёрнутый треугольник: широкий верх (на поверхности зуба) и узкое остриё внизу, у границы с дентином. Кариес в эмали распространяется не равномерно, а именно таким конусом, потому что кислоте сложнее проникать вглубь плотной эмали.
При I классе фиссуры могут иметь сложный рельеф (имеются разветвления), поэтому очаг часто не один – формируются множественные конусы, которые могут сливаться у ЭДС.
По достижении ЭДС кариозный процесс получает доступ к дентину, который примерно в 1,5–2 раза менее минерализован, чем эмаль, и содержит дентинные канальцы, заполненные отростками одонтобластов и тканевой жидкостью. По этим канальцам бактерии и кислоты быстро распространяются в направлении пульпы. Одновременно отмечается латеральное (боковое) распространение вдоль ЭДС, что приводит к подрыву эмали и формированию «нависающих краёв» эмали.
Конфигурация очага в дентине – второй конус, обратный первому:
Таким образом, общая форма I класса – «двойной конус» (или песочные часы): в эмали сужение книзу, в дентине – расширение на уровне ЭДС и сужение к пульпе.
> [!example] Пример:
> На жевательной поверхности моляра обнаружена глубокая фиссура. При препарировании полости выявляется, что входное отверстие (в эмали) небольшое, а после вскрытия эмали в дентине обнаруживается широкая полость – это типичный «подкоп» эмали за счёт латерального распространения кариеса в дентине.
Из-за «двойного конуса» при внешне малых размерах кариозного пятна (точечное отверстие в эмали) может существовать обширная полость в дентине. Это требует тщательного зондирования и рентген-диагностики, особенно в области фиссур.
---
V класс локализуется в пришеечной области – на вестибулярной или язычной поверхности зуба, обычно у десневого края. Особенности этой зоны:
Кариозный процесс начинается как циркулярное или овальное пятно, распространяясь по поверхности эмали, часто без выраженного углубления вглубь. Конус в эмали при V классе менее выражен: из-за малой толщины эмали процесс быстро достигает ЭДС, и фигура конуса становится уплощённой. Основание конуса может быть ориентировано вдоль десневого края.
> [!simple] Простыми словами:
> В пришеечной области эмаль тонкая, как бумага. Поэтому кариес не успевает сформировать глубокий конус – он сразу распространяется вширь, создавая широкое пятно вокруг шейки зуба.
После проникновения в дентин процесс активно распространяется в двух направлениях:
1. В сторону пульпы – по коротким и прямолинейным дентинным канальцам, так как толщина дентина в пришеечной области также невелика. Это создаёт риск быстрого приближения к пульпе.
2. Латерально (циркулярно) – вдоль ЭДС и по поверхности корня, особенно при наличии рецессии десны. Если процесс не лечить, он может опоясывать шейку зуба со всех сторон, формируя циркулярный пришеечный кариес.
В отличие от I класса, двойной конус для V класса не характерен. Обычно наблюдается широкое и плоское поражение: в эмали – широкая зона, в дентине – также широкая, с тенденцией к равномерному углублению. Форма очага может быть овальной или полулунной, вытянутой вдоль десневого края.
> [!example] Пример:
> На вестибулярной поверхности резца у шейки зуба видно белое матовое пятно, которое при зондировании легко проникает в дентин. После иссечения поражённой эмали обнаруживается обширная, но неглубокая полость в дентине, дно которой расположено близко к пульпе.
V класс часто протекает активно из-за малой толщины тканей и постоянного действия зубного налёта. Особенно опасен циркулярный кариес у детей и пожилых людей, приводящий к отлому коронки зуба. При препарировании требуется учитывать близость пульпы и избегать излишнего давления на дно полости.
---
| Параметр | I класс (фиссурный) | V класс (пришеечный) |
|---------------------------|------------------------------------------|---------------------------------------------|
| Локализация | Жевательная поверхность, фиссуры, слепые ямки | Пришеечная область (вестибулярная/язычная поверхность) |
| Толщина эмали | Максимальная (до 2,5 мм) | Минимальная (0,1–0,3 мм) |
| Форма очага в эмали | Конус, основанием к поверхности, вершиной к ЭДС | Уплощённый, широкий овал или полумесяц |
| Форма очага в дентине | Второй конус, основанием к ЭДС, вершиной к пульпе («двойной конус») | Широкое плоское поражение, циркулярное распространение |
| Направление распространения | Преимущественно вертикальное, с латеральным подрывом эмали | Вглубь и циркулярно вдоль шейки |
| Скорость перехода в дентин | Относительно медленная (через толщу эмали) | Быстрая (тонкий слой эмали) |
| Риск пульпита | Умеренный (при глубоких полостях) | Высокий из-за малого расстояния до пульпы |
---
> [!critical] Ключевой факт:
> При I классе формируется двойной конус (в эмали – сужение, в дентине – расширение), что ведёт к скрытому под эмалью обширному поражению дентина. При V классе из-за тонкой эмали и анатомии пришеечной области наблюдается плоское циркулярное распространение с высоким риском быстрого вовлечения пульпы и образования циркулярного дефекта.
---
Итог. Основные различия распространения кариеса для I и V классов по G.V. Black определяются толщиной эмали, направлением эмалевых призм и близостью пульпы: I класс характеризуется классическим «двойным конусом», а V класс – быстрым поверхностным распространением в эмали и плоским, часто циркулярным поражением дентина.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике стоматологических заболеваний