Пневмонии. Определение. Классификация. Клинические и инструментальные методы исследования в диагностике пневмоний. Принципы терапии.

Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело

Определение пневмонии

Пневмония — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением респираторных отделов лёгких (альвеол и терминальных бронхиол) с обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации и локальной инфильтрации лёгочной ткани, подтверждённой рентгенологически (ранее отсутствовавшей). Диагноз считается достоверным при сочетании клинической картины (острое начало, лихорадка, кашель, локальные аускультативные феномены) с данными лучевой диагностики.

> [!simple] Простыми словами: пневмония — это острое инфекционное воспаление лёгочной ткани. В альвеолах скапливается воспалительная жидкость («инфильтрат»), поэтому на рентгенограмме появляется очаг затемнения, а при выслушивании — влажные хрипы или крепитация.

---

Классификация пневмоний

Современная классификация в Российской Федерации основана на клинических рекомендациях Минздрава РФ и МКБ-10 (J12–J18).

1. По условиям возникновения (месту инфицирования) — основная клиническая классификация

Внебольничная пневмония (ВП) — развивается вне стационара или в первые 48 часов от момента госпитализации. Наиболее частый и значимый вариант.
Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония (ГП) — возникает через ≥48 часов после госпитализации. Внутри неё выделяют вентилятор-ассоциированную пневмонию (развивается через ≥48 ч ИВЛ) и послеоперационную.
Пневмония у пациентов с иммунодефицитом (ВИЧ, онкогематологические заболевания, цитостатическая терапия, трансплантация).
Аспирационная пневмония — связана с забросом желудочного содержимого или инородных тел в дыхательные пути; часто обусловлена анаэробной флорой.

2. По этиологическому фактору

Бактериальная типичная — Streptococcus pneumoniae (наиболее частый возбудитель ВП), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae.
Бактериальная атипичная — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila (часто протекает с внелёгочными проявлениями).
Вирусная — вирусы гриппа A/B, SARS-CoV-2, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус, аденовирус.
Грибковая — Pneumocystis jirovecii (по современной классификации — грибы), Aspergillus, Candida.
Смешанная (бактериально-вирусная).

3. По тяжести течения (внебольничная пневмония)

Выделяют нетяжёлую (лечение возможно амбулаторно) и тяжёлую (требует госпитализации в ОРИТ).

Критерии тяжёлой пневмонии:

Большие критерии (хотя бы один): необходимость ИВЛ, септический шок с вазопрессорами.
Малые критерии (хотя бы три): ЧДД ≥30/мин; SpO₂ <90%; систолическое АД <90 мм рт.ст.; двустороннее или многодолевое поражение; нарушение сознания; лейкопения <4×10⁹/л; тромбоцитопения <100×10⁹/л; гипотермия <36,0°С.

Для оценки тяжести также используется шкала CURB-65.

> [!formula] Шкала CURB-65 (для внебольничной пневмонии)

> * C (Confusion) — остро возникшая спутанность сознания;

> * U (Urea) — азот мочевины крови >7,0 ммоль/л;

> * R (Respiratory rate) — ЧДД ≥30/мин;

> * B (Blood pressure) — систолическое АД <90 и/или диастолическое ≤60 мм рт.ст.;

> * 65 — возраст ≥65 лет.

> Сумма балов: 0–1 — лечение амбулаторно; 2 — госпитализация; ≥3 — госпитализация в ОРИТ.

> Если нет возможности исследовать мочевину, используется CRB-65 (без U).

4. По объёму поражения лёгочной ткани

Очаговая (бронхопневмония) — поражение дольки/группы альвеол, связанное с бронхитом.
Сегментарная, полисегментарная.
Долевая (крупозная) — классический вариант пневмококковой пневмонии с фибринозной экссудацией, занимает целую долю.
Интерстициальная — поражение преимущественно межальвеолярных перегородок (атипичные и вирусные пневмонии).

<figcaption>Многодолевое поражение: инфильтрация выходит за пределы одной доли</figcaption>

</figure>

5. По течению и наличию осложнений

Острая (обычно разрешение до 4 недель).
Затяжная (рентгенологическая инфильтрация сохраняется более 4 недель).
Неосложнённая / осложнённая (плеврит, эмпиема, абсцесс, сепсис, ОРДС, инфекционно-токсический шок).

---

Клинические (физикальные) методы исследования

Клиническая диагностика направлена на выявление синдрома воспалительной инфильтрации лёгких.

1. Расспрос и жалобы

Острое начало, фебрильная лихорадка (38–39°C), озноб, выраженная потливость.
Кашель: сначала сухой, затем продуктивный; мокрота гнойная или «ржавая» (при крупозной пневмококковой пневмонии).
Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании — признак вовлечения плевры.
Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое.
У пожилых пациентов и ослабленных больных классических жалоб может не быть: наблюдаются спутанность сознания, дезориентация, падения, тахипноэ без высокой температуры.

2. Осмотр

Общее состояние от удовлетворительного до крайне тяжёлого.
Бледность, цианоз губ и носогубного треугольника.
Участие крыльев носа в акте дыхания, втяжение межрёберных промежутков (у детей и пожилых).
Частый герпес на губах (характерен для пневмококковой инфекции).
Тахипноэ: ЧДД >20/мин при нетяжёлой, >30/мин — критерий тяжести; тахикардия; возможна гипотония.

3. Пальпация

Усиление голосового дрожания над областью инфильтрата (особенно при долевой консолидации).

4. Перкуссия

Притупление (укорочение) перкуторного звука над поражённым участком лёгкого; при наличии выпота — абсолютная тупость с косой границей.

5. Аускультация

Ослабленное везикулярное дыхание или бронхиальное дыхание (когда инфильтрат и лёгочная ткань плотные, хорошо проводят звук).
Типичный признак — локальные звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе.
Крепитация (crepitatio indux) — выслушивается в начальной фазе и фазе разрешения крупозной пневмонии, напоминает хруст снега.
Шум трения плевры — при сопутствующем фибринозном плеврите.

> [!example] Пример: У молодого пациента остро начались озноб, кашель с ржавой мокротой, боль в правой половине груди. Температура 39,2°С. При перкуссии притупление в нижней доле справа; там же бронхиальное дыхание и крепитация. Рентгенограмма подтвердила долевую пневмонию. Типичная пневмококковая пневмония.

Важно помнить: при очаговой пневмонии (особенно у ослабленных, пожилых, при обезвоживании) физикальные изменения могут быть минимальными или отсутствовать.

---

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) — основной метод подтверждения диагноза «пневмония». Выполняется в прямой и боковой проекциях. Критерий диагноза — появление нового очага инфильтрации (затемнения) на рентгенограмме, ранее отсутствовавшего. Рентгенологическая семиотика зависит от формы:

очаговая инфильтрация — ограниченное неправильной формы затемнение;
сегментарная/долевая — затемнение в пределах сегмента или доли;
интерстициальная — усиление и деформация лёгочного рисунка по сетчатому типу, мелкие узелки.

<figcaption>Левосторонняя нижнедолевая пневмония: затемнение в нижней доле слева</figcaption>

</figure>

<figcaption>Пневмония средней доли правого лёгкого, прямая проекция</figcaption>

</figure>

<figcaption>Та же пневмония средней доли в боковой проекции: зачем нужны две проекции</figcaption>

</figure>

2. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения — более чувствительный метод (чувствительность ~95% против ~80% у рентгенографии). Показания:

отрицательная рентгенограмма при типичной клинике пневмонии;
сомнительные рентгенологические изменения;
иммуносупрессивные состояния;
подозрение на деструкцию лёгочной ткани, абсцесс;
необходимость дифференциальной диагностики с ТЭЛА, раком лёгкого.

3. Пульсоксиметрия — обязательный скрининг: SpO₂ <90% — признак тяжёлой дыхательной недостаточности и критерий госпитализации.

4. УЗИ плевральной полости — при подозрении на плевральный выпот/эмпиему.

5. ЭКГ — для исключения острого коронарного синдрома, ТЭЛА и выявления аритмических осложнений.

Лабораторная диагностика

Перечень исследований зависит от тяжести и условий (амбулаторно/стационар).

Обязательный минимум (при нетяжёлой пневмонии):

Общий анализ крови (лейкоцитоз >10×10⁹/л с нейтрофилёзом и сдвигом влево; лейкопения <4×10⁹/л — плохой прогностический признак; ускорение СОЭ).
С-реактивный белок (СРБ) — повышение >20 мг/л коррелирует с бактериальной этиологией; полезен для контроля эффективности через 48–72 часа.
Микроскопия мокроты с окраской по Граму и посев мокроты (до начала антибиотиков) — при продуктивном кашле.

Расширенная диагностика (тяжёлая пневмония, госпитализация):

Прокальцитонин (ПКТ) — помогает дифференцировать бактериальную и вирусную инфекцию; высокие уровни (>0,5 нг/мл) — аргумент для назначения системных антибиотиков.
Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, электролиты, печёночные пробы, ферритин, ЛДГ.
Две пробы гемокультуры (до старта антибиотиков) — при сепсисе/бактериемии.
Экспресс-тесты: определение антигенов S. pneumoniae и L. pneumophila в моче (иммунохроматографический анализ).
ПЦР дыхательных образцов (мазки из носо-/ротоглотки, мокрота) — на атипичные возбудители (микоплазма, хламидии, легионелла) и респираторные вирусы, включая SARS-CoV-2.
При тяжёлой пневмонии — исследование газов артериальной крови.

---

Дифференциальная диагностика

Проводится с заболеваниями, которые имитируют пневмонию или проявляются лёгочным инфильтратом:

Туберкулёз лёгких — длительное течение, ночные поты, кровохарканье, локализация в верхних долях, наличие очагов диссеминации; подтверждается выявлением МБТ в мокроте.
Периферический рак лёгкого — подострое начало у курильщика в возрасте >45 лет, рецидивирующая пневмония в одном сегменте; решает КТ, цитология мокроты, бронхоскопия.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — внезапная одышка, тахипноэ, плевритическая боль, кровохарканье, признаки венозного тромбоза; КТ-ангиография лёгочных артерий.
Застойная сердечная недостаточность/отёк лёгких — ортопноэ, двусторонние хрипы, выпоты, кардиальный анамнез; повышение NT-proBNP.
Эозинофильные пневмонии, лекарственные поражения лёгких — редко, при характерном анамнезе и эозинофилии крови/БАЛ.

---

Осложнения и «красные флаги»

Лёгочные осложнения

Парапневмонический плевральный выпот, эмпиема плевры.
Абсцесс и гангрена лёгкого (деструкция).
Обструкция бронха (при затяжном течении).

Внелёгочные осложнения

Острая дыхательная недостаточность (ОДН), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Сепсис, инфекционно-токсический шок.
ДВС-синдром.
Миокардит, перикардит.

«Красные флаги» — признаки крайне тяжёлого течения, требующие экстренной госпитализации в ОРИТ

ЧДД ≥30/мин; SpO₂ <90%; систолическое АД <90 мм рт.ст.
Нарушение сознания, судороги.
Быстрое нарастание инфильтрации (многодолевое поражение).
Лейкопения <4×10⁹/л или тромбоцитопения <100×10⁹/л.
Анурия, признаки полиорганной недостаточности.

---

Принципы терапии

Основной компонент лечения пневмонии — ранняя эмпирическая антибактериальная терапия. Препараты назначаются по МНН, с учётом фармакологической группы.

Внебольничная пневмония нетяжёлого течения (амбулаторно)

Пациенты без сопутствующих заболеваний и факторов риска резистентности:

Амоксициллин (пенициллины, аминопенициллины) внутрь по 1,0 г 3 раза/сут — 7–10 дней. Это препарат выбора в РФ вследствие низкой чувствительности пневмококка к макролидам.
При непереносимости бета-лактамов — макролиды: азитромицин (в первый день 500 мг, затем 250 мг 1 раз/сут — 5 дней) или кларитромицин (по 500 мг 2 раза/сут — 7 дней). Макролиды также предпочтительнее при подозрении на микоплазменную/хламидийную этиологию (молодой возраст, сухой кашель).

Пациенты с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, алкоголизм) или принимавшие антибиотики в предшествующие 3 месяца:

Амоксициллин/клавуланат (защищённый аминопенициллин) внутрь по 875+125 мг 2 раза/сут или 1000+125 мг 3 раза/сут — 7–10 дней.
Альтернатива — респираторные фторхинолоны: левофлоксацин (750 мг 1 раз/сут внутрь) или моксифлоксацин (400 мг 1 раз/сут внутрь) — эффективны против пневмококка и атипичных возбудителей.
При высоком риске атипичной этиологии допустима комбинация бета-лактама и макролида.

Внебольничная пневмония у госпитализированных пациентов (не ОРИТ)

Предпочтительна ступенчатая терапия (первые 2–3 дня внутривенно, затем переход на пероральные формы при клиническом улучшении):

Цефтриаксон (цефалоспорин 3 поколения) в/в 2 г 1 раз/сут + кларитромицин (макролид) в/в по 500 мг 2 раза/сут, или только левофлоксацин в/в 750 мг 1 раз/сут (монотерапия респираторным фторхинолоном).

Тяжёлая внебольничная пневмония (ОРИТ)

Пиперациллин/тазобактам (антисинегнойный пенициллин) в/в 4,5 г каждые 6 ч или цефепим (цефалоспорин 4 поколения) в/в 1–2 г каждые 8–12 ч или меропенем (карбапенем) в/в 1 г каждые 8 ч в сочетании с макролидом (кларитромицин в/в 500 мг каждые 12 ч) или левофлоксацином в/в.
При подтверждённой/высокой вероятности S. aureus (MRSA) — добавить ванкомицин (гликопептид) в/в 15–20 мг/кг каждые 8–12 ч или линезолид (оксазолидинон) в/в 600 мг каждые 12 ч.
При наличии факторов риска синегнойной инфекции (бронхоэктазы, частые курсы антибиотиков) — бета-лактам с антисинегнойной активностью обязателен.

Длительность антибактериальной терапии

Нетяжёлая пневмония: 7–10 дней.
Атипичные пневмонии (микоплазма, легионелла, хламидии): 10–14 дней.
Стафилококковая пневмония с абсцедированием: до 21–28 дней.
Ориентир для отмены: стойкое снижение температуры <37,5°С, уменьшение интоксикации, стабилизация сатурации.

Неантибактериальная терапия

Оксигенотерапия — при дыхательной недостаточности: целевая SpO₂ ≥92% (у большинства пациентов); при неэффективности — ИВЛ.
Инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами — при сепсисе/септическом шоке (гипотонии, признаках гипоперфузии).
Антикоагулянтная профилактика (низкомолекулярные гепарины, например эноксапарин) — всем госпитализированным пациентам с пневмонией при отсутствии противопоказаний для профилактики тромбоза.
Жаропонижающие: парацетамол по 500–1000 мг до 4 раз/сут (при температуре >39°С или плохой переносимости лихорадки).
Муколитики и отхаркивающие (ацетилцистеин 600 мг/сут, амброксол 30 мг 3 раза/сут) — при затруднённом отхождении вязкой мокроты.

Системные глюкокортикостероиды при внебольничной пневмонии без сопутствующих показаний (септический шок, тяжелая вирусная COVID-19-пневмония) не рекомендуются.

Неотложная помощь при «красных флагах»: немедленная госпитализация, мониторинг витальных функций, кислород, при гипотонии — вазопрессоры (норадреналин), инфузионная терапия.

---

> [!critical] Ключевой факт: Диагноз «пневмония» считается достоверным только при наличии нового очага инфильтрации на рентгенограмме/КТ лёгких у пациента с острой инфекционной клинической картиной. Первая линия терапии при нетяжёлой внебольничной пневмонии — амоксициллин внутрь в дозе 1,0 г 3 раза/сут (у пациентов без сопутствующей патологии). Отсутствие эффекта через 48–72 ч требует пересмотра антибактериального препарата.

---

Итог. Пневмония — острое инфекционное заболевание лёгких с обязательным рентгенологически подтверждённым инфильтратом. Диагностика основывается на физикальном синдроме воспаления лёгочной ткани и лучевом подтверждении, терапия — на раннем эмпирическом выборе антибиотика с учётом тяжести и места лечения.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену