Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов лёгких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Пневмонии чётко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний лёгких неинфекционного происхождения:
Поэтому термин «пневмония» применяется только к инфекционному процессу. Воспаление лёгких любой другой природы называют пневмонитом или альвеолитом.
> [!simple] Простыми словами: пневмония - это воспаление лёгких, вызванное инфекцией, чаще всего бактериями. Главный признак: альвеолы, где в норме находится воздух, заполняются воспалительной жидкостью. Поэтому на рентгенограмме участок лёгкого выглядит затемнённым.
Это самое важное деление, поскольку от него зависят вероятные возбудители и выбор антибиотика.
| Вид | Определение |
|---|---|
| Внебольничная (ВП) | развилась вне стационара либо диагностирована в первые 48 ч с момента госпитализации |
| Нозокомиальная (НП, госпитальная) | развилась через 48 ч и более после госпитализации при отсутствии инкубационного периода на момент поступления |
В ряде стран выделяют пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи: у обитателей домов престарелых, при госпитализации на 2 суток и более в предшествующие 90 дней, при внутривенной терапии, диализе или лечении ран на дому в предшествующие 30 дней. Российские эксперты считают выделение такого термина нецелесообразным: таких пациентов лечат по рекомендациям для ВП, а перечисленные обстоятельства учитывают как факторы риска при выборе антибиотика.
Пневмококковая, микоплазменная, хламидийная, стафилококковая, легионеллёзная, вирусная и другие.
| Форма | Характеристика |
|---|---|
| Нетяжёлая ВП | может лечиться амбулаторно или в отделении общего профиля |
| Тяжёлая ВП (ТВП) | особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или сепсисом; требует неотложной госпитализации в ОРИТ |
Пациентов разделяют на группы, нуждающиеся в разных режимах эмпирической антибактериальной терапии:
Медленно разрешающаяся (неразрешающаяся) ВП - отсутствие рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в течение 4 недель или их прогрессирование.
| Тип | Субстрат | Название | Чаще при |
|---|---|---|---|
| Альвеолярный (консолидация) | экссудат заполняет альвеолы; виден симптом воздушной бронхографии | плевропневмония | бактериальной, особенно пневмококковой |
| Интерстициальный (матовое стекло) | экссудат в межальвеолярных пространствах, тень малой интенсивности | интерстициальная пневмония | небактериальной (вирусной) |
| Очаговый | многочисленные сливающиеся очаги, переход процесса из мелких бронхов | бронхопневмония | разной этиологии |
<figure>
<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_mnogodolevaya_pnevmoniya.webp" alt="Многодолевое поражение: инфильтрация выходит за пределы одной доли">
<figcaption>Многодолевое поражение: инфильтрация выходит за пределы одной доли</figcaption>
</figure>
Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, в большинстве случаев в сочетании с лихорадкой. Пациенты часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильную потливость по ночам. Заболеванию может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.
Важная особенность пожилых пациентов: типичные жалобы могут отсутствовать. На первый план выходят синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических заболеваний (сахарного диабета, ХСН). Классическую картину также искажает самолечение антибиотиками.
Рекомендации требуют у всех пациентов оценить жалобы, социальный статус и семейно-бытовые условия, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез. Это позволяет уточнить факторы риска инфицирования определёнными возбудителями, провести дифференциальную диагностику и оценить прогноз.
Выявляют признаки уплотнения (консолидации) лёгочной ткани:
Обязательно оценивают частоту дыхания, ЧСС, артериальное давление, температуру тела, уровень сознания и выполняют пульсоксиметрию с измерением SpO₂.
Отсутствие физикальных признаков не исключает пневмонию: при интерстициальной инфильтрации локальная симптоматика нередко отсутствует.
> [!critical] Ключевой факт: диагноз ВП является определённым при наличии рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации лёгочной ткани и не менее двух клинических признаков из четырёх.
Четыре клинических признака:
1. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 °С);
2. кашель с мокротой;
3. физикальные признаки: фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;
4. лейкоцитоз > 10·10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг > 10%.
При этом необходимо учитывать вероятность синдромосходных заболеваний.
Когда диагноз неточен:
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях. Если локализация процесса неизвестна, снимок целесообразно выполнять в правой боковой проекции. Рекомендации 2024 года допускают использование искусственного интеллекта при анализе снимков.
Задачи метода: верификация диагноза, определение тяжести и прогноза, выявление осложнений.
Основной рентгенологический признак ВП - локальное снижение воздушности лёгочной ткани (инфильтрация) за счёт накопления воспалительного экссудата. Изменения чаще односторонние, захватывают один-два сегмента.
<figure>
<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_levostoronnyaya-nizhnedolevaya-pnevmoniya_s.webp" alt="Левосторонняя нижнедолевая пневмония: затемнение в нижней доле слева">
<figcaption>Левосторонняя нижнедолевая пневмония: затемнение в нижней доле слева</figcaption>
</figure>
Две проекции нужны потому, что на прямом снимке часть инфильтратов перекрывается тенью сердца, диафрагмы или корня лёгкого и может быть пропущена.
<figure>
<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_from-_pneumonia_-_right_middle_lobe.webp" alt="Пневмония средней доли правого лёгкого, прямая проекция">
<figcaption>Пневмония средней доли правого лёгкого, прямая проекция</figcaption>
</figure>
<figure>
<img src="https://tubetripubo.beget.app/storage/v1/object/public/Theory/kgmu-2/lech/fakultetskaya_terapiya/images/pnevmoniya_from-_pneumonia_-_right_middle_lobe-lateral.webp" alt="Та же пневмония средней доли в боковой проекции: зачем нужны две проекции">
<figcaption>Та же пневмония средней доли в боковой проекции: зачем нужны две проекции</figcaption>
</figure>
Ограничения рентгенографии, прямо указанные в рекомендациях:
КТ высокого разрешения рекомендуется по показаниям при нетяжёлой ВП и является методом выбора при тяжёлой ВП. Она превосходит рентгенографию по чувствительности и специфичности.
Показания к КТ при нетяжёлой ВП:
ЭКГ в стандартных отведениях рекомендуется всем госпитализированным пациентам. Специфической информации о пневмонии она не даёт, но ВП увеличивает риск аритмий и острого коронарного синдрома. Кроме того, удлинение интервала QT повышает кардиотоксичность ряда антибиотиков (макролидов, фторхинолонов), что влияет на выбор режима лечения.
| Исследование | Кому | Значение |
|---|---|---|
| Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | госпитализированным | лейкоцитоз, сдвиг, лейкопения (неблагоприятный признак), тромбоцитопения |
| Биохимический анализ крови | госпитализированным | органная дисфункция, декомпенсация сопутствующих заболеваний, выбор доз препаратов |
| С-реактивный белок | госпитализированным | диагноз, тяжесть, прогноз |
| Прокальцитонин (количественно) | при тяжёлой ВП | оценка прогноза |
| Газы артериальной крови, КОС, лактат | при SpO₂ < 90% | выраженность дыхательной недостаточности; лактат > 2 ммоль/л указывает на гипоперфузию |
| Коагулограмма | при тяжёлой ВП | ДВС-синдром, печёночная недостаточность |
Интерпретация СРБ особенно ценна при неопределённом диагнозе:
Прокальцитонин коррелирует с тяжестью и пневмококковой этиологией. Пороговое значение для разграничения бактериальной и вирусной пневмонии окончательно не определено; чаще предлагают 0,5 нг/мл, однако при тяжёлом COVID-19 ПКТ может превышать эту величину.
Ориентиром служит микроскопия: ланцетовидные грамположительные диплококки указывают на S. pneumoniae, слабо окрашенные грамотрицательные коккобациллы на H. influenzae.
Даже при полном обследовании примерно у половины пациентов этиологический диагноз остаётся неустановленным.
Прогноз (выбор места лечения):
CURB-65, по 1 баллу за каждый признак:
| Буква | Признак |
|---|---|
| C (confusion) | нарушение сознания, обусловленное пневмонией |
| U (urea) | азот мочевины > 7 ммоль/л |
| R (respiratory rate) | ЧДД ≥ 30/мин |
| B (blood pressure) | систолическое АД < 90 или диастолическое ≤ 60 мм рт. ст. |
| 65 | возраст ≥ 65 лет |
CRB-65 не включает мочевину, поэтому применим без лабораторных данных. Главное назначение шкал: выделить пациентов низкого риска (минимальная сумма баллов), которых можно лечить амбулаторно. Сумма более 3 баллов означает крайне неблагоприятный прогноз и требует неотложной госпитализации в ОРИТ. Шкалы прогноза не учитывают функциональный статус, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и социальные условия, поэтому решение о госпитализации всегда принимается с учётом клинической ситуации.
Тяжесть (показания к ОРИТ) у госпитализированных оценивают по критериям АТО/АОИБ или шкале SMART-COP. Подробно они разобраны в вопросе о внебольничной пневмонии.
> [!example] Пример: мужчина 58 лет, 3 дня лихорадка 38,9 °С, кашель с ржавой мокротой, боль в правом боку при дыхании. ЧДД 24/мин, АД 125/80, сознание ясное. Справа внизу укорочение перкуторного звука и крепитация. Лейкоциты 14·10⁹/л. На рентгенограмме инфильтрация нижней доли правого лёгкого. Налицо рентгенологическая инфильтрация и 4 клинических признака: диагноз ВП определённый. По CRB-65: 0 баллов, возможно амбулаторное лечение.
Основу лечения составляет своевременная эмпирическая антибактериальная терапия. Антибиотик назначают в кратчайшие сроки: не позднее 4 часов с момента установления диагноза, а при тяжёлой ВП, осложнённой септическим шоком, не позднее 1 часа. Отсрочка на 4-8 часов у госпитализированных пациентов увеличивает летальность. В стационаре лечение начинают с парентеральных форм, при тяжёлой ВП с внутривенного введения.
Выбор стартового препарата определяется тяжестью ВП и наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска:
| Ситуация | Препарат выбора | Альтернатива |
|---|---|---|
| Амбулаторно, без сопутствующих заболеваний | амоксициллин внутрь (3 г/сут) | макролиды (азитромицин, кларитромицин) |
| Амбулаторно, с сопутствующими заболеваниями | амоксициллин/клавуланат внутрь | респираторные фторхинолоны, цефдиторен, цефподоксим |
| Стационар, нетяжёлая, без факторов риска | ампициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам в/в, в/м | респираторные фторхинолоны |
| Тяжёлая ВП | комбинация: ингибиторозащищённый пенициллин или цефалоспорин III поколения + макролид | тот же бета-лактам + респираторный фторхинолон |
Принципиальные положения российских рекомендаций 2024 года:
Через 48-72 часа у всех пациентов оценивают эффективность и безопасность стартового режима. Критерии эффективности: снижение температуры, уменьшение интоксикации и основных симптомов. Сохранение лихорадки и интоксикации, прогрессирование симптомов или развитие осложнений означает неэффективность терапии и требует пересмотра лечения.
Продолжительность определяется индивидуально по критериям достаточности антибактериальной терапии. Должны присутствовать все:
1. стойкое снижение температуры тела < 37,2 °С в течение не менее 48 ч;
2. отсутствие интоксикационного синдрома;
3. частота дыхания < 20/мин (у пациентов без хронической дыхательной недостаточности);
4. отсутствие гнойной мокроты (кроме пациентов с её постоянной продукцией);
5. лейкоциты < 10·10⁹/л, нейтрофилы < 80%, юные формы < 6%.
При соблюдении этих критериев длительность лечения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней. Если критерии достаточности соблюдены, сохранение отдельных симптомов, лабораторных изменений не является поводом продолжать или менять антибиотик.
Рентгенологическое разрешение отстаёт от клинического и обычно занимает 3-4 недели, поэтому контрольная рентгенография не используется для оценки достаточности антибактериальной терапии.
Всем пациентам рекомендуется временно ограничить чрезмерную физическую нагрузку, пить достаточно жидкости, курящим прекратить курение.
Наиболее эффективные средства профилактики ВП: вакцинация против пневмококковой инфекции (ПКВ13, ППСВ23) и против гриппа у лиц из групп риска: возраст 65 лет и старше, хронические заболевания лёгких, сердца, печени, почек, сахарный диабет, иммунодефицит, курильщики, проживающие в учреждениях длительного ухода.
> [!critical] Ключевой факт: диагноз ВП требует рентгенологически подтверждённой инфильтрации и не менее двух из четырёх клинических признаков. Препарат выбора при нетяжёлой ВП у пациента без сопутствующих заболеваний - амоксициллин, а макролиды из первой линии в России исключены из-за резистентности пневмококка. Антибиотик отменяют по критериям достаточности, а не по рентгенограмме.
---
Итог. Пневмония - острое инфекционное заболевание с внутриальвеолярной экссудацией, диагноз которого подтверждается рентгенологической инфильтрацией в сочетании с клиническими признаками. Лечение строится на эмпирической антибактериальной терапии с учётом тяжести и факторов риска, оценке эффекта через 48-72 часа и отмене по критериям достаточности.