Перитонит. Классификация, диагностика и лечение.

Госпитальная хирургия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Определение и актуальность

Перитонит — это острое или хроническое воспаление брюшины (серозной оболочки, выстилающей внутреннюю стенку живота и покрывающей органы брюшной полости), которое возникает как осложнение деструктивных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, перфоративная язва), травм или послеоперационных состояний.

> [!simple] Простыми словами: брюшина — это "мешок", в котором лежат внутренние органы. Если этот "мешок" воспаляется (происходит перитонит), это тяжелое состояние, требующее немедленной операции, иначе развивается сепсис и смерть.

Классификация перитонитов

Классификация строится по нескольким критериям, что определяет тактику ведения.

1. По клиническому течению

• Острый перитонит — наиболее частый вариант, развивается стремительно (часы-сутки) вследствие деструктивного процесса или перфорации полого органа.
• Хронический перитонит — редко встречается, обычно имеет специфическую этиологию (туберкулез, актиномикоз, карциноматоз брюшины).

2. По характеру инфицирования (этиологический фактор)

• Первичный перитонит — воспаление возникает без нарушения целостности органов брюшной полости (например, при гематогенном заносе инфекции у больных с асцитом).
• Вторичный перитонит — самый распространенный (>90% случаев). Является следствием деструкции органа, перфорации, травмы или некроза. Делится на подтипы:
• Перфоративный (прободение язвы желудка/ДПК, аппендикса, дивертикула).
• Деструктивно-воспалительный (панкреонекроз, деструктивный холецистит, аппендицит).
• Посттравматический (открытые и закрытые травмы живота с разрывом полых органов).
• Послеоперационный (несостоятельность швов анастомоза, случайное инфицирование брюшной полости во время операции).

3. По распространенности процесса (топография)

• Местный (ограниченный) — воспаление занимает 1–2 анатомических отдела брюшной полости (например, правый боковой канал и подпеченочное пространство). Делится на:
• Отграниченный (инфильтрат, абсцесс).
• Неотграниченный.
• Распространенный (диффузный) — воспаление занимает от 2 до 9 отделов (более половины брюшной полости).
• Тотальный (разлитой) — поражены все 10 и более отделов брюшной полости (весь живот).

4. По характеру экссудата (микробный фактор)

• Серозный — начальная стадия.
• Фибринозный — характерен для туберкулеза, грибковой инфекции.
• Гнойный — наиболее частый вариант.
• Каловый — при перфорации толстой кишки.
• Желчный — при разрыве желчных протоков или перфорации желчного пузыря.
• Геморрагический — при панкреонекрозе, травмах.

5. По стадии течения (классификация по К.С. Симоняну, 1971)

Отражает глубину системных нарушений (синдрома системной воспалительной реакции — SIRS).

• Реактивная стадия (первые 6–12 часов, максимум 24 часа). Характерен местный болевой синдром, гиперергическая реакция организма. Системные нарушения минимальны.
• Токсическая стадия (24–72 часа). Доминирует интоксикация (лихорадка до 39–40°C, тахикардия, гипотония, олигурия). Парез кишечника нарастает. Микроциркуляция нарушена.
• Терминальная стадия (>72 часов). Развивается полиорганная недостаточность (ПОН). Пациент заторможен или в коме. АД критически низкое. Метаболический ацидоз. Парез кишечника полный. Фатальный исход без лечения.

Диагностика перитонита

Диагностика строится на триаде: клиническая картина + лабораторные маркеры воспаления + инструментальное выявление источника и свободной жидкости/газа.

Клинические критерии

1. Осмотр и пальпация:

• Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга): резкая болезненность при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после ее надавливания.
• Доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки — классический признак перфоративной язвы (в реактивной стадии).
• Симптом Куленкампфа — боль в малом тазу при пальпации живота (при тазовом перитоните).
• Вздутие живота (метеоризм) — признак пареза кишечника.
• Вынужденное положение (согнувшись, коленно-локтевое) — больной лежит на боку с приведенными к животу ногами.

2. Симптомы системного воспаления (SIRS):

• Температура тела >38°C или <36°C.
• ЧСС >90/мин.
• ЧД >20/мин.
• Уровень лейкоцитов >12×10⁹/л или <4×10⁹/л, или >10% палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево).

> [!example] Пример: При перфорации язвы желудка больной резко сгибается пополам (коленно-локтевое положение), стонет. Живот доскообразный. При пальпации — резкая боль по всему животу. Температура 38.5°C. Пульс 110. Это соответствует реактивной стадии разлитого перитонита.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (ОАК): лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.
• Биохимия: повышение С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ — маркер бактериального сепсиса), лактата (маркер тканевой гипоксии).
• Коагулограмма: признаки ДВС-синдрома (тромбоцитопения, повышение D-димера, удлинение ПТВ/АЧТВ).
• Газовый состав крови: метаболический ацидоз (снижение pH, снижение HCO3).

Инструментальная диагностика

1. Обзорная рентгенография брюшной полости (в положении стоя):

• Основная цель — выявление свободного газа под куполом диафрагмы (симптом "серпа") — признак перфорации полого органа.
• Выявление уровня жидкости (чаши Клойбера) — признак кишечной непроходимости.

2. УЗИ органов брюшной полости:

• Выявление свободной жидкости (выпота) в латеральных каналах, подпеченочном, поддиафрагмальном пространствах.
• Визуализация утолщения стенки кишечника, инфильтратов.

3. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием:

• Золотой стандарт для оценки распространенности процесса, выявления источника (деструкция органа, абсцесс, перфорация) и оценки пневматоза кишечника.

4. Лапароскопия (диагностическая):

• Инвазивный метод "последней надежды" при сомнительной клинической картине. Позволяет визуально осмотреть брюшину, взять мазки на флору, выполнить санацию (промывание) и установить дренажи.

> [!simple] Простыми словами: Сначала врач смотрит пациента (живот каменный, больно). Потом берет кровь (маркеры воспаления). Если подозрение на перфорацию — делают рентген (ищут воздух в животе). Если нет ясности — УЗИ или КТ. В крайнем случае — лапароскопия (заглядывают внутрь через маленький разрез).

Лечение перитонита

Лечение комплексное, включающее три основных компонента: оперативное вмешательство, антибактериальная терапия и интенсивная терапия.

I. Хирургическое лечение (неотложная операция)

Цель: устранить источник инфекции и санировать брюшную полость.

Этапы операции:

1. Доступ. Срединная лапаротомия (разрез по средней линии живота от мечевидного отростка до лона) — обеспечивает максимальный обзор и доступ.

2. Ревизия. Систематический осмотр всех четырех этажей брюшной полости для выявления источника (перфорация, некроз, абсцесс). Обязательно осматривают: желудок/ДПК, желчный пузырь, поджелудочную, аппендикс, толстую/тонкую кишку, матку с придатками.

3. Устранение источника. Ушивание перфорации, аппендэктомия, холецистэктомия, резекция некротизированной кишки, дивертикулэктомия, санация абсцесса.

4. Санация брюшной полости. Тщательное промывание большими объемами (4–6 литров) теплого изотонического раствора НаCL или антисептиков (дикаин, хлоргексидин, диоксидин). Важнейший этап!

5. Дренирование. Установка дренажных трубок (силиконовых, ПХВ) во все пораженные отделы (латеральные каналы, поддиафрагмальное пространство, малый таз) для оттока экссудата в послеоперационном периоде.

6. Решение вопроса о завершении операции:

• Первичное ушивание — если источник устранен и гнойный процесс ликвидирован.
• Лапаростомия (открытое ведение) — при тяжелом распространенном перитоните, когда источник не может быть надежно устранен или ожидается рецидив (панкреонекроз, некротический колит). Брюшную полость закрывают временными материалами (сетка, плёнка), проводят программированные санации (каждые 24–48 часов) до очищения брюшины.

II. Антибактериальная терапия (АБТ)

• Принцип: эмпирическая (начинается до получения результатов посева) + этиотропная (после определения чувствительности микрофлоры).
• Стартовая эмпирическая комбинация (согласно протоколам):
• Карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин) — препараты выбора при тяжелом абдоминальном сепсисе.
• Альтернатива: Цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефепим) + Метронидазол (для покрытия анаэробов).
• Длительность: 7–14 дней (в зависимости от тяжести).

III. Интенсивная терапия (коррекция ПОН)

Проводится в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии).

1. Инфузионная терапия. Восполнение дефицита жидкости (кристаллоиды: раствор Рингера, стерофундин). Цель — нормализация гемодинамики (АД, ЦВД).

2. Респираторная поддержка. ИВЛ (искусственная вентиляция легких) при тяжелом сепсисе для снижения потребления кислорода и нормализации газообмена.

3. Коррекция метаболического ацидоза. Натрия бикарбонат, лактата натрия.

4. Антикоагулянты. Для коррекции ДВС-синдрома (гепарин, низкомолекулярные гепарины).

5. Глюкокортикостероиды (ГКС). При рефрактерном септическом шоке (гидрокортизон).

6. Энтеральное/парентеральное питание. Как можно раньше начинают нутритивную поддержку (белки, жиры, углеводы — через зонд или внутривенно) для предотвращения синдрома гиперметаболизма.

7. Стимуляция моторики ЖКТ. Прозерин, церукал, сифонные клизмы, снятие пареза кишечника.

> [!critical] Ключевой факт: Перитонит — абсолютное показание к экстренной операции. Лечение только антибиотиками или без хирургии недопустимо. Основной принцип: "симптомы раздражения брюшины = хирургическая патология = операция в ближайшие 2 часа".

---

Итог. Перитонит — тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание брюшины, требующее неотложной хирургической операции (лапаротомия, санация, дренирование) в сочетании с мощной антибактериальной и интенсивной терапией. Ключевой принцип: время — это жизнь; отсрочка операции более чем на 6–12 часов резко ухудшает прогноз.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной хирургии