Семиотика перкуссии. Виды перкуторного тона. Основные,

Пропедевтика внутренних болезней — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и физические основы перкуссии

Перкуссия (от лат. percussio — постукивание) — метод физического обследования пациента, основанный на выстукивании участков тела для оценки физических свойств (в первую очередь — плотности и воздушности) подлежащих органов и тканей по характеру возникающего звука.

Физически перкуторный звук представляет собой сумму затухающих колебаний, возникающих при ударе пальцем-плессиметром (или молоточком по плессиметру). Характер звука зависит от трёх основных факторов: количества воздуха в исследуемой среде, эластичности тканей и их однородности.

Виды перкуторного тона

Перкуторные тоны делятся на основные (три базовых варианта) и производные (переходные или патологические модификации).

Основные виды перкуторного тона

1. Ясный (лёгочный) звук

• Условие возникновения: Ткань, содержащая значительное количество воздуха (в норме — лёгкие).
• Физические характеристики:
• Интенсивность (громкость): Умеренно громкая.
• Высота: Низкая (частота 100–130 Гц).
• Продолжительность: Длительная (затухает медленно).
• Музыкальность (тембр): Немузыкальный (содержит множество негармоничных обертонов).
• Клиническое значение: Норма над легочной тканью.

2. Тупой (бедренный) звук

• Условие возникновения: Безвоздушная, плотная среда (печень, селезёнка, мышцы, жидкость в плевральной полости).
• Физические характеристики:
• Интенсивность: Тихая.
• Высота: Высокая.
• Продолжительность: Короткая (быстрое затухание).
• Музыкальность: Немузыкальный.
• Клиническое значение: Отсутствие воздуха в тканях; патология (инфильтрация, опухоль, гидроторакс).

3. Тимпанический звук

• Условие возникновения: Полость, содержащая воздух с растяжимыми стенками (желудок, кишечник, кишечная петля). Напоминает звук барабана (греч. tympanon — барабан).
• Физические характеристики:
• Интенсивность: Громкая.
• Высота: Низкая (может варьировать).
• Продолжительность: Длительная.
• Музыкальность: Музыкальный (преобладает основной тон, близкий к синусоидальному).
• Клиническое значение: Норма над животом; патология — при пневмотораксе, больших полостях в лёгком (каверна, абсцесс).

> [!simple] Простыми словами:

> * Лёгочный звук — «как стук в пустую деревянную бочку» (воздух в эластичной ткани).

> * Тупой звук — «как стук по бедру» (плотная, безвоздушная структура).

> * Тимпанит — «как стук в барабан» (воздух в полости с натянутыми стенками).

> [!example] Пример:

> Перкуссия грудной клетки:

> * Над II ребром слева по среднеключичной линии — ясный лёгочный звук.

> * Ниже V ребра слева (область сердца) — абсолютно тупой звук (прилежит печень).

> * Над VII–VIII ребром справа — тупой звук (печень).

> * Над правым подреберьем спереди — тимпанический звук (газовый пузырь желудка).

Производные (переходные) виды перкуторного тона

Эти варианты являются модификациями основных видов, возникающими при сочетании двух и более физических сред, либо при патологическом изменении эластичности тканей.

1. Притуплённый (укороченный) звук

• Характеристика: Промежуточный между ясным и тупым. Тише, короче и выше по тону, чем ясный лёгочный, но не доходит до абсолютной тупости.
• Механизм: Уменьшение воздушности лёгкого (начальная стадия пневмонии, начальный отёк, небольшой слой жидкости над диафрагмой).
• Физика: Сочетание меньшего количества воздуха с уплотнённой тканью.
• Клиника: Начальная стадия воспаления, экссудативный плеврит с малым количеством жидкости, граница между абсолютной тупостью печени и ясным звуком лёгкого (относительная тупость).

2. Притуплённо-тимпанический звук (смешанный)

• Характеристика: Одновременное наличие компонентов тупости и тимпанита. Звук неравномерный, с «металлическим» оттенком.
• Механизм: Сочетание уплотнённой ткани (снижение воздушности) с наличием воздуха в полости или изменённой эластичности стенок.
• Варианты:
• Над каверной (полость распада) с выраженным уплотнением стенок — высокий тимпанит + тупой компонент.
• Над уплотнённым лёгким (пневмония, ателектаз) при сохранении бронхиальной воздушности.
• Над экссудативным плевритом с газом в верхнем отделе (гидропневмоторакс) — зона с тимпанитом, переходящая в тупость.
• Клиническое значение: Обязательно требует уточнения (R-графия, КТ).

3. Коробочный звук

• Характеристика: Громкий, низкий, очень длительный, похож на звук пустой коробки. Является вариантом тимпанического звука, но более низкий и глухой.
• Механизм: Повышение воздушности лёгких при снижении их эластичности (перерастяжение, эмфизема).
• Физика: Альвеолы перерастянуты, мелкие бронхи спавшиеся. Воздушная среда массивна, демпфирование слабое, но стенки не напряжены (нет «свободного края»).
• Клиническое значение: Эмфизема лёгких, приступ бронхиальной астмы.

4. Металлический звук

• Характеристика: Очень высокий, короткий, звенящий тимпанит. Напоминает удар по металлическому предмету.
• Механизм: Гладкостенная полость (каверна) большого размера с тугими, эластичными стенками или пневмоторакс с напряжённым воздухом.
• Физика: Высокочастотные гармоники, быстрое затухание.
• Клиническое значение: Открытый пневмоторакс, большая туберкулёзная каверна.

5. Звук «треснувшего горшка»

• Характеристика: Дребезжащий, неравномерный, напоминает треск глиняного сосуда. Является вариантом тимпанита.
• Механизм: Сочетание воздуха в полости с внезапным спадением стенок (при открытом рте пациента, через сомкнутые губы).
• Клиническое значение: Характерен для каверны, сообщающейся с бронхом. Слышен, если попросить пациента открыть рот — звук приобретает дребезжащий оттенок из-за прохождения воздуха через сжатые губы или голосовую щель.

Физические характеристики перкуторных тонов (сравнительная таблица)

Для систематизации все виды перкуторных тонов можно оценить по четырём базовым физическим параметрам. Ниже приведена сводная характеристика.

| Вид тона | Интенсивность | Высота | Длительность | Музыкальность |

|-----------|--------------|--------|--------------|--------------|

| Ясный (лёгочный) | Средняя | Низкая | Длинная | Немузыкальный |

| Тупой | Тихая | Высокая | Короткая | Немузыкальный |

| Тимпанический | Громкая | Низкая | Длинная | Музыкальный (чистый тон) |

| Притуплённый | Приглушённая | Средняя | Укорочена | Немузыкальный |

| Притуплённо-тимпанический | Средняя | Средняя/высокая | Средняя | Частично музыкальный |

| Коробочный | Громкая | Очень низкая | Очень длинная | Немузыкальный (глухой) |

| Металлический | Громкая | Очень высокая | Короткая | Музыкальный (звенящий) |

Подробный разбор параметров

1. Интенсивность (громкость) — зависит от амплитуды колебаний перкутируемой среды. Чем больше воздуха и меньше плотности, тем громче звук (тимпанит, коробочный). Чем плотнее среда и меньше воздуха, тем тише (тупой, притуплённый).

2. Высота — определяется частотой колебаний. Низкие частоты (100–300 Гц) характерны для воздушных сред (лёгкое, желудок). Высокие частоты (500–800 Гц) — для плотных, безвоздушных (печень, жидкость).

3. Продолжительность — время затухания. В эластичных воздушных средах колебания затухают медленно (длинный звук). В плотных — быстро (короткий звук).

4. Музыкальность (тембр) — способность среды генерировать чистый основной тон в противовес набору разрозненных обертонов. Воздушные полости с упругими стенками (желудок, напряжённая каверна) дают музыкальный тон. Лёгочная паренхима, печень — немузыкальный.

> [!simple] Простыми словами:

> Музыкальность — это «простой» звук (как нота До) против «сложного» (как шум лопающихся пузырьков). Первый возникает, когда стенки полости вибрируют синхронно (тимпанит). Второй — когда колебания складываются хаотично (лёгкое).

Клиническое правило определения границ

Для корректной оценки перкуторного тона необходимо соблюдать строгую методику:

• Палец-плессиметр плотно прилежит к коже.
• Удар наносится коротко и резко (движение только в лучезапястном суставе).
• Перкуссия проводится от ясного звука к тупому (при определении границ органов) или от тупого к ясному (для поиска жидкости/газа).
• Изменение тона на границе органа — граница перкуторной тупости.

> [!critical] Ключевой факт:

> При перкуссии ясный лёгочный звук — признак нормальной воздушности лёгкого. Его исчезновение (тупой звук) — безусловный признак патологического уплотнения или жидкости. Появление тимпанита над лёгким (вместо ясного) указывает на воздух в плевральной полости (пневмоторакс) или полость распада (каверну).

---

Итог. Семиотика перкуссии основана на различии в физических свойствах тканей: плотность, эластичность и воздушность. Основной тон — ясный лёгочный, его модификации (тупой, тимпанический, коробочный, притуплённо-тимпанический) несут информацию о конкретных патологических процессах в органах грудной и брюшной полости. Знание переходных видов тонов (притуплённый, притуплённо-тимпанический) критически важно для топической диагностики на ранних стадиях заболеваний.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней