Пропедевтика внутренних болезней — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Перкуссия (от лат. percussio — «постукивание») — это физикальный метод клинического обследования пациента, основанный на оценке звуковых явлений, возникающих при постукивании по поверхности тела. Колебательные движения тканей, вызванные ударом, передаются в глубину, возбуждают подлежащие органы и полости; характер получаемого звука (громкость, тембр, длительность) отражает физические свойства тканей (плотность, эластичность, воздушность). Перкуссия позволяет ориентировочно судить о границах, форме и консистенции внутренних органов, а также выявлять очаговые изменения (уплотнения, полости, скопление жидкости или газа).
> [!simple] Простыми словами
> Врач постукивает по телу (пальцем или молоточком) и слушает, какой звук при этом возникает. Звук зависит от того, что находится под местом удара: воздух (в лёгких) даёт гулкий звук, плотные органы (печень, сердце) — глухой, газ в животе — барабанный. Так можно определить границы органов и обнаружить патологию.
---
Классификация проводится по трём основным критериям: технике выполнения, глубине проникновения и диагностическим задачам.
1. Непосредственная (прямая) перкуссия — удар наносится непосредственно по поверхности тела пальцем или перкуссионным молоточком без промежуточного инструмента (плессиметра). Выделяют два варианта:
Прямая перкуссия менее удобна для точной топографии, но может быть полезна при ограниченной площади (например, у детей).
2. Посредственная (непрямая) перкуссия — удар наносится по плессиметру, который прикладывается к коже. Плессиметром чаще всего служит средний палец левой руки, а пальцем‑молоточком — средний палец правой руки (пальце‑пальцевая перкуссия). Это основной метод в клинической практике: он обеспечивает стандартную силу и точку приложения удара, что улучшает воспроизводимость результатов.
1. Поверхностная (слабая) перкуссия — сила удара минимальна, колебания распространяются на глубину до 4–5 см. Используется для исследования тканей, лежащих непосредственно под кожей, и для выявления зон болезненности (например, при синдроме Менделя — перкуссия области желудка при язвенной болезни).
2. Глубокая (сильная) перкуссия — удар наносят с большей силой, проникновение волны достигает 7–8 см и более. Применяется для определения границ глубоко расположенных органов (печень, селезёнка, почки) и для оценки состояния средних и задних отделов лёгких.
3. Тишайшая (пороговая) перкуссия (по Плешу, Гольдшейдеру) — очень слабые удары, едва вызывающие перкуторный звук (глубина менее 2–3 см). Позволяет выявить небольшие уплотнения в лёгких или абсолютную тупость сердца.
Выбор глубины зависит от толщины мягких тканей и цели исследования: для сравнительной перкуссии лёгких обычно используют умеренную силу (средняя перкуссия), для топографической — глубокую.
> [!simple] Простыми словами
> Если стучать тихо, звук проходит неглубоко — можно «прощупать» только то, что рядом с поверхностью. Если стучать громче, звук уходит вглубь, и мы оцениваем более глубокие органы. Тишайшая перкуссия — почти как поглаживание, помогает найти границу между абсолютной и относительной тупостью сердца.
1. Сравнительная перкуссия — постукивание симметричных участков тела (например, два лёгких — справа и слева спереди и сзади). Цель — выявить асимметрию перкуторного звука, характерную для очаговых поражений (пневмония, пневмоторакс, плевральный выпот). Всегда проводится в строго симметричных точках с одинаковой силой удара.
2. Топографическая перкуссия — постукивание по определённым линиям для определения границ органов (лёгких, сердца, печени, селезёнки). При этом используются ориентиры: опознавательные линии (срединно‑ключичная, передняя, средняя и задняя подмышечные, лопаточные, околопозвоночные). Переход громкого лёгочного звука в тупой (или тимпанический) маркирует границу органа.
> [!example] Пример
> При сравнительной перкуссии передних отделов грудной клетки над правой ключицей может определяться притуплённый звук вместо ясного лёгочного — это указывает на уплотнение верхней доли правого лёгкого (например, при очаговом туберкулёзе).
> При топографической перкуссии нижней границы правого лёгкого по срединно‑ключичной линии в норме она располагается на VI ребре; смещение этой границы вниз наблюдается при эмфиземе, вверх — при циррозе печени или высоком стоянии диафрагмы.
---
Основным методом современной пропедевтики является пальце-пальцевая перкуссия (посредственная). Технические этапы:
1. Положение врача и пациента: врач стоит справа от пациента (при правше), пациент может сидеть или лежать. Правая рука врача выполняет удар, левая — плессиметр.
2. Постановка пальца-плессиметра: средний палец левой руки плотно прижимают ладонной поверхностью к коже в выбранной точке. Палец должен быть слегка согнут, но не напряжён; его ногтевая фаланга направлена вверх. Важно, чтобы подлежащая поверхность (когтевая фаланга) полностью соприкасалась с кожей — никаких воздушных прослоек. Остальные пальцы левой руки разведены и не касаются области перкуссии.
3. Формирование пальца-молоточка: средний палец правой руки сгибают в межфаланговых суставах под углом около 90°, ногтевая фаланга направлена в сторону исследуемого. Удар наносится по средней фаланге пальца-плессиметра (между ногтевой и основной фалангой) — именно вторая фаланга (дистальная) пальца-плессиметра является точкой прицела.
4. Движение кисти»: удар осуществляется только за счёт движения в лучезапястном суставе — предплечье и плечо остаются неподвижными. Это обеспечивает короткое, отрывистое, упругое постукивание. Палец-молоточек после удара тут же отскакивает, не задерживаясь на пальце-плессиметре.
5. Нанесение удара: бьющая поверхность — подушечка согнутого среднего пальца (ногтевая фаланга). Удар должен быть вертикальным (перпендикулярно поверхности пальца-плессиметра) и отрывистым. Количество ударов в одной точке — 2–3, после чего палец-плессиметр перемещают на следующую позицию. Нельзя «долбить» многократно в одно место — это искажает звук и травмирует кожу.
> [!simple] Простыми словами
> Большой секрет перкуссии — бьёте только кистью, не двигая локтем и плечом. Палец-молоточек как молоточек: стукнул — сразу отдёрнул. Палец-плессиметр прижат плотно, чтобы под ним не было «пустоты» (воздуха), иначе звук будет нечётким.
---
1. Тишина — все посторонние звуки (работа оборудования, разговоры) должны быть исключены, так как перкуторный звук слаб и требует чёткого восприятия.
2. Полное обнажение исследуемой области — одежда, повязки, предметы, изменяющие звук, должны быть удалены.
3. Фиксация пальца-плессиметра — его необходимо плотно прижимать к коже, но без чрезмерного давления (не сдавливать подлежащие ткани).
4. Симметричность сравнительной перкуссии — точки постукивания, сила удара, положение пальца‑плессиметра должны быть идентичными на правой и левой половинах тела.
5. Однотипная сила удара — при сравнении нельзя ослаблять или усиливать удар, так как громкость субъективно изменится, а топографическая граница сместится.
6. Постепенное перемещение плессиметра — при топографической перкуссии двигаться следует от зоны ясного звука к зоне тупого, помечая границу перехода. Шаг перемещения — не более 1–1,5 см.
7. Правильное положение врача и пациента — участок должен быть доступен для свободного удара, а кисть врача расслаблена.
8. Учёт толщины мягких тканей — у тучных пациентов требуется более сильная глубокая перкуссия, у худых — слабая.
9. Отсутствие напряжения мышц — пациент не должен напрягать грудную клетку или брюшную стенку (попросить его расслабиться, дышать спокойно).
> [!critical] Ключевой факт
> Главное техническое правило: удар наносится только лучезапястным суставом (движение кисти), а не всей рукой. Если в ударе участвует плечо или предплечье, звук становится громким и «размазанным», что делает невозможным точное определение границ органа. Только кистевой, отрывистый удар даёт чёткий короткий перкуторный тон, позволяющий уверенно различать тупой, ясный и тимпанический звуки.
---
Итог. Перкуссия — базовый физикальный метод, включающий пальце-пальцевую технику, классификацию по силе (поверхностная, глубокая, тишайшая) и задачам (сравнительная, топографическая). Её клиническая ценность определяется строгим соблюдением техники (неподвижность руки, плотное прилегание плессиметра, отрывистый удар кистью) и правил проведения (тишина, симметричность, однотипность силы).
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней