Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии. Факторы,

Фтизиатрия — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Поствакцинальная и инфекционная аллергия при туберкулиновых пробах

Определения и принципиальные различия

Поствакцинальная аллергия (ПВА) — гиперчувствительность замедленного типа к туберкулину, развившаяся вследствие вакцинации БЦЖ. Обусловлена циркуляцией живых ослабленных микобактерий вакцинного штамма.

Инфекционная аллергия (ИА) — специфическая сенсибилизация организма, вызванная инфицированием вирулентными микобактериями туберкулёза (МБТ). Является маркёром латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ) или активного туберкулёза.

Основное различие: антигены вакцинного штамма и вирулентных МБТ частично совпадают, но вакцинный штамм лишён генов ESAT-6 и CFP-10, что позволяет дифференцировать их с помощью пробы с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (Диаскинтест®).

---

Дифференциальная диагностика ПВА и ИА

1. Анамнез и связь с вакцинацией

| Признак | Поствакцинальная аллергия | Инфекционная аллергия |

|---------|---------------------------|------------------------|

| Связь с БЦЖ | Чёткая — через 6–8 недель после вакцинации/ревакцинации | Нет прямой связи; возможна у непривитых или спустя много лет |

| Пик чувствительности | 1–2 года после вакцинации | Не зависит от вакцинации |

| Длительность | Угасает за 3–7 лет | Сохраняется годами, может нарастать |

2. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ

ПВА:

• Размер папулы обычно 5–11 мм.
• Редко до 14 мм, почти никогда не превышает 17 мм.
• Чёткие границы, бледно-розовый цвет.

ИА:

• Размер папулы 12 мм и более у взрослых (у детей — с учётом регионального порога).
• Возможны гиперергические реакции (17 мм и более, везикуло-некротические изменения).
• Интенсивная окраска, нечёткие границы, инфильтрация.

3. Проба с Диаскинтестом (АТР)

Диаскинтест содержит рекомбинантные белки ESAT-6 и CFP-10, отсутствующие у БЦЖ и большинства нетуберкулёзных микобактерий.

• ПВА — отрицательная (папула < 5 мм).
• ИА — положительная (папула ≥ 5 мм).

> [!simple] Простыми словами: если реакция на туберкулин вызвана прививкой БЦЖ, специальный тест (Диаскинтест) будет отрицательным. Если вызвана настоящей туберкулёзной инфекцией — положительным.

4. Динамика туберкулиновой чувствительности

| Наблюдение | ПВА | ИА |

|------------|-----|-----|

| Ежегодная проба Манту | Размер папулы уменьшается или стабилен, нет скачков >6 мм | Возможно увеличение папулы на ≥6 мм за год — вираж туберкулиновой пробы |

| После ревакцинации | Нарастание в течение 1–2 лет, затем спад | Не связана с ревакцинацией |

5. Клинические и эпидемиологические критерии

• Контакт с больным туберкулёзом — типичен для ИА, для ПВА не обязателен.
• Симптомы интоксикации (субфебрилитет, слабость, потливость, снижение массы тела) — при ИА возможны (при активном туберкулёзе); при ПВА отсутствуют.
• Рентгенологические изменения (увеличение внутригрудных лимфоузлов, очаги в лёгких) — при ИА; при ПВА их нет.

> [!example] Пример: Ребёнок 2 лет, вакцинирован БЦЖ. Проба Манту в 1 год — 10 мм, в 2 года — 9 мм. Диаскинтест отрицательный. Контакта с туберкулёзом нет. Заключение: поствакцинальная аллергия.

> [!example] Пример: Подросток 15 лет, БЦЖ в 7 лет. Проба Манту — 15 мм (в прошлом году 8 мм). Диаскинтест положительный — 12 мм. На рентгенограмме — увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Заключение: инфекционная аллергия (латентная туберкулёзная инфекция).

---

Факторы, влияющие на чувствительность к туберкулину

Чувствительность к туберкулину — способность организма формировать специфическую реакцию (папулу) на внутрикожное введение. Её выраженность зависит от следующих групп факторов.

1. Факторы макроорганизма

• Иммунный статус: иммунодефициты (ВИЧ, приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, онкогематология) — снижают реакцию (ложноотрицательный результат).
• Возраст: у детей до 1 года реакция слабее; у пожилых — может снижаться.
• Сопутствующие инфекции: острые (ОРВИ, грипп, корь) в пределах 1 месяца — временное подавление; хронические (гепатит, ВИЧ) — стойкое снижение.
• Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит) — снижение в течение 4–6 недель.
• Тяжесть туберкулёзного процесса: при милиарном, менингите, кахексии — анергия (отсутствие реакции).
• Гормональный фон: беременность, приём кортикостероидов — снижение.

2. Факторы, связанные с вакцинацией БЦЖ

• Срок после вакцинации: максимальная чувствительность через 1–2 года, затем угасание.
• Напряжённость поствакцинального иммунитета: прямо коррелирует с размером реакции.
• Качество и доза вакцины: влияют на выраженность ПВА.

3. Технические факторы

• Качество туберкулина: хранение при 2–8°C, защита от света; использование просроченного или перегретого — ложноотрицательные.
• Техника введения: внутрикожно (проба Манту), строго 0,1 мл. Подкожное введение — неинформативно.
• Измерение: только папула (не гиперемия), поперёк предплечья, прозрачной линейкой.

> [!simple] Простыми словами: на результат пробы влияет всё — недавняя простуда, лекарства, ошибки при введении, неправильное хранение материала, а также возраст и состояние иммунитета. Врач учитывает эти факторы, чтобы не пропустить туберкулёз или не поставить ложный диагноз.

---

Противопоказания к постановке туберкулиновых проб

Противопоказания едины для пробы Манту и Диаскинтеста.

Абсолютные противопоказания

• Острые инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, пневмония) — до выздоровления.
• Обострение хронических соматических болезней (например, бронхиальная астма, сахарный диабет) — до ремиссии.
• Кожные заболевания в месте инъекции (дерматит, экзема, гнойнички, ожоги) — до излечения.
• Аллергические реакции в активной фазе (крапивница, отёк Квинке) — до купирования.
• Карантин по детским инфекциям (ветрянка, корь, краснуха, коклюш) — до снятия карантина.

Относительные противопоказания (требуют отсрочки)

• Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, БЦЖ, оральная полиомиелитная вакцина) — пробы ставятся до вакцинации или через 4–6 недель после.
• Оперативные вмешательства, гемодиализ — индивидуальное решение.
• Приём глюкокортикостероидов и цитостатиков — не является противопоказанием, но результат интерпретируют с поправкой на возможную анергию.

Особые группы

• ВИЧ-инфекция: пробы ставятся при уровне CD4+ > 100–200 кл/мкл. При более низких уровнях — высок риск ложноотрицательного результата.
• Беременность: проба Манту не противопоказана, Диаскинтест разрешён (нет данных о вреде), однако обычно откладывают на послеродовой период.

> [!critical] Ключевой факт: Основной метод дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии — проба с Диаскинтестом. При поствакцинальной аллергии Диаскинтест отрицателен, при инфекционной — положителен. Туберкулиновые пробы противопоказаны при острых заболеваниях, кожных высыпаниях в месте инъекции, аллергии в фазе обострения и на время карантина. Факторы, снижающие чувствительность (иммунодефицит, вирусные инфекции, гормональные препараты), могут дать ложноотрицательный результат.

---

Итог. Поствакцинальная и инфекционная аллергия различаются по срокам появления, динамике, результатам Диаскинтеста и наличию эпидемиологических данных. Чувствительность к туберкулину зависит от иммунного статуса, сопутствующих заболеваний, техники постановки и качества препарата. Противопоказания к туберкулиновым пробам включают острые и кожные заболевания, активную аллергию и карантин. Учёт всех этих факторов обязателен для правильной интерпретации результатов.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии