Характеристика недоношенного ребенка. Принципы организации режима, ухода, питания.

Педиатрия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение и степени недоношенности

Недоношенный ребёнок — ребёнок, родившийся при сроке гестации менее 37 полных недель (до 259 дня беременности). Степень недоношенности определяется как по гестационному возрасту (ГВ), так и по массе тела при рождении.

Классификация по гестационному возрасту

| Степень | Гестационный возраст |

|---------|-----------------------|

| I (легкая) | 34 – 36 недель 6 дней |

| II | 32 – 33 недели 6 дней |

| III (глубокая) | 28 – 31 неделя 6 дней |

| IV (экстремальная) | < 28 недель |

Классификация по массе тела при рождении

Низкая масса тела (НМТ) — 1500 – 2499 г.
Очень низкая масса тела (ОНМТ) — 1000 – 1499 г.
Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) — < 1000 г.

> [!simple] Простыми словами: Степень недоношенности показывает, насколько раньше срока родился ребёнок и насколько мал его вес. Чем меньше срок и вес, тем тяжелее адаптация и тем больше медицинской помощи требуется.

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребёнка

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

Кожа тонкая, морщинистая, ярко-розовая, с обильным лануго (пушковыми волосами).
Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена или отсутствует (особенно при ЭНМТ).
Сосуды просвечивают, кожа легкоранима.
Функция барьера снижена → высокий риск инфекции, потери воды и тепла.

Терморегуляция

Несовершенство центра терморегуляции (незрелость гипоталамуса).
Большая площадь поверхности тела относительно массы → быстрая теплоотдача.
Минимальное количество бурого жира → ограниченный термогенез.
Склонность к гипотермии — критическое состояние.

Дыхательная система

Сурфактантная система незрела → риск респираторного дистресс-синдрома (РДС).
Слабость дыхательной мускулатуры, податливость грудной клетки.
Узость носовых ходов, незрелость кашлевого рефлекса → ателектазы, аспирация.

Сердечно-сосудистая система

Функционирование фетальных коммуникаций (открытый артериальный проток, овальное окно).
Незрелость миокарда, склонность к брадикардии.
Лабильность сосудистого тонуса → гипотензия, склонность к отёкам.

Нервная система

Морфо-функциональная незрелость коры, подкорковых структур.
Мышечная гипотония, снижение спонтанной двигательной активности.
Слабость сосательного, глотательного и других рефлексов.
Высокий риск внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции.

Пищеварительная система

Малая вместимость желудка, слабость кардиального сфинктера → срыгивания.
Сниженная активность ферментов (лактаза, липаза).
Замедленная моторика кишечника → высокий риск некротизирующего энтероколита (НЭК).
Незрелость глотательного и сосательного рефлексов → необходимость зондового питания.

Иммунная система

Низкий уровень IgG (получает от матери в основном после 32 недель).
Снижена фагоцитарная активность, продукция цитокинов.
Высокая восприимчивость к инфекциям (в т.ч. внутрибольничным).

> [!example] Пример: У ребёнка 28 недель с массой 900 г кожные покровы «гелеобразные», температура тела падает на 2°C за 10 минут без кувеза, частота дыхания нестабильна, апноэ до 20 секунд, сосание отсутствует.

Принципы организации режима

Температурный режим

Немедленный перевод в кувез (инкубатор) с автоматической регуляцией температуры.
Заданная температура воздуха в кувезе: 36,5–37,5 °C (подбирается для поддержания температуры тела ребёнка 36,5–37,2 °C).
Относительная влажность: 80–90% в первые дни → 50–60% по мере стабилизации.
Использование кювезов для глубоко недоношенных, затем открытых реанимационных систем (с лучистым теплом) при переходе на II этап выхаживания.
Температура в палате: 24–26 °C, отсутствие сквозняков.

Световой и звуковой режим

Уменьшение интенсивности освещения (затенение, цикл день/ночь для детей >32 недель).
Минимизация шума (не более 45–50 дБ).
Накрывание кувеза тканью для защиты глаз и снижения стресса.

Инфекционный контроль

Строгое соблюдение санэпидрежима (обработка рук, стерильные перчатки, маски).
Минимизация инвазивных манипуляций.
Выделение боксов для детей с ЭНМТ.

Методика "кенгуру"

Контакт «кожа к коже» с матерью после стабилизации состояния (в условиях отделения).
Способствует терморегуляции, снижению стресса, становлению лактации.

> [!simple] Простыми словами: Недоношенный ребёнок – как «маленький космонавт»: ему нужны стабильная температура (как в термосе), защита от шума, инфекций и неяркий свет. Кувез заменяет ему матку.

Принципы ухода

Первичная обработка и транспортировка

При рождении – немедленное помещение в нагретый стерильный пелёнка и под источник лучистого тепла.
Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.
Мягкое отсасывание слизи из верхних дыхательных путей (при необходимости).
Пережатие пуповины через 30–60 секунд (отсроченное).
Транспортировка в транспортном кувезе или согревающем матрасе.

Уход за кожей

Минимальная обработка: использование стерильного вазелинового масла или специальных эмолентов для защиты.
Избегать высушивания кожи (избыточные ванны не проводятся, только обтирание).
Контроль за состоянием пупочной ранки (0,5% спиртовой раствор хлоргексидина).

Мониторинг

Контроль жизненно важных функций: ЧСС, ЧД, SpO₂, артериальное давление (инвазивно/неинвазивно).
Нейромониторинг: нейросонография (профилактика ВЖК).
Пульсоксиметрия – непрерывно у детей с ЭНМТ.

Положение в кувезе

Положение на животе (профилактика респираторных расстройств) или на боку с фиксацией валиками.
Избегать гиперэкстензии шеи.
«Гнездо» – моделирование внутриутробного положения с помощью мягких валиков.

Офтальмологический скрининг

Профилактика ретинопатии недоношенных (РН) – осмотр окулиста с 4–5 недели жизни, в зависимости от ГВ.

Принципы питания

Вид питания: энтеральное и парентеральное

Приоритет – грудное молоко (собственной матери или донорское). Грудное молоко недоношенных содержит больше белка, иммуноглобулинов, лактоферрина.

Этапы введения энтерального питания

1. Парентеральное питание (в первые часы/дни) – аминокислоты, глюкоза, жировые эмульсии, электролиты.

2. Энтеральное зондовое питание (при отсутствии противопоказаний):

Метод минимального трофического питания (назогастральный зонд) – по 0,5–1 мл/кг каждые 3 часа, для стимуляции моторики и ферментов.
Плавное увеличение объёма (на 10–20 мл/кг/сут) с контролем остаточного объёма в желудке.

3. Переход на самостоятельное сосание – после 32–34 недель постконцептуального возраста (при наличии сосательного рефлекса).

Расчёт объёма питания

Первые сутки – 10–20 мл/кг/сут.
Каждые сутки увеличивают на 10–30 мл/кг/сут под контролем переносимости.
Формула Зайцева (приблизительно):

> [!formula] Объём на одно кормление (первые 10 дней жизни)

> где n – день жизни, m – масса тела в кг.

> Например, 3-й день, масса 1,5 кг: V = 2 × (3+1) × 1,5 = 12 мл.

К 7–10 дню – 150–180 мл/кг/сут (дети с ОНМТ/ЭНМТ могут требовать до 200 мл/кг/сут).

Обогащение грудного молока

Использование фортификаторов грудного молока (белково-минеральные добавки) при массе < 1500 г для достижения потребности в белке 3,5–4,5 г/кг/сут.

Смеси для недоношенных

При отсутствии грудного молока – специализированные смеси с высоким содержанием белка, кальция, фосфора, среднецепочечных триглицеридов.

Режим кормления

Частота: 8–12 раз в сутки (каждые 2–3 часа).
При зондовом – дробный или непрерывный (с помощью инфузионного насоса).
Контроль толерантности: остаточный объём в желудке < 25% от введённого, отсутствие вздутия, стабильный стул.

> [!critical] Ключевой факт: Недоношенный ребёнок не способен самостоятельно поддерживать температуру тела и не может сосать/глотать до 32–34 недель постконцепции. Основные принципы ухода – тепловая защита (кувез) и энтеральное питание через зонд грудным молоком с обязательным фортификатором при ЭНМТ.

---

Итог. Недоношенность – состояние морфо-функциональной незрелости всех систем, требующее этапного выхаживания с жёстким контролем температуры, влажности, инфекционной безопасности и парентерально-энтеральным переходом на питание, максимально приближенное к физиологическому (грудное молоко).

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Педиатрии