Перикардит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение сухого, экссудативного и констриктивного перикардитов.

Госпитальная терапия, эндокринология 5 курс — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Этиология перикардитов

Выделяют следующие основные этиологические факторы развития воспаления перикарда:

• Инфекционные:
• Вирусные (Коксаки В, ECHO, грипп, ВИЧ, Эпштейна–Барр, аденовирусы) — самая частая причина идиопатического (предположительно вирусного) острого перикардита.
• Бактериальные (стафилококки, стрептококки, пневмококки, Mycobacterium tuberculosis — туберкулёзный перикардит, особенно при ВИЧ).
• Грибковые (гистоплазмоз, кокцидиоидоз) — у иммунокомпрометированных.
• Паразитарные (эхинококк, амёбы).
• Неинфекционные:
• Аутоиммунные (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, болезнь Стилла).
• Аутовоспалительные (семейная средиземноморская лихорадка, дефицит антагониста рецептора ИЛ-1).
• Метаболические (уремия — уремический перикардит, при хронической почечной недостаточности; гипотиреоз с выпотом; гиперурикемия).
• Опухолевые (метастазы рака лёгкого, молочной железы, меланомы, лимфомы; первичная мезотелиома перикарда).
• Травматические (проникающие и тупые травмы, послеоперационные, после лучевой терапии — постлучевой перикардит).
• Лекарственные (гидралазин, изониазид, циклофосфамид, антикоагулянты — гемоперикард).
• Идиопатические (до 30–50 % случаев — предположительно вирусные/иммунные).

> [!simple] Простыми словами: Перикардит может быть вызван вирусами, бактериями, грибками, а также неинфекционными причинами — например, системными заболеваниями (красная волчанка), опухолями, травмами, облучением, приёмом некоторых лекарств. Если причину не находят, говорят об идиопатическом перикардите — чаще всего он вирусный.

Патогенез

В основе любого перикардита лежит воспалительная реакция листков перикарда (висцерального и париетального). Патогенез различается в зависимости от формы:

• Сухой (фибринозный) перикардит: экссудация бедна клетками и богата фибрином. Фибрин запускает образование спаек между листками. Типична высокая активность провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6). Клинически проявляется болью и шумом трения.
• Экссудативный (выпотной) перикардит: преобладает образование жидкого экссудата (серозного, гнойного, геморрагического). Постепенное накопление жидкости (>50–100 мл) приводит к сдавлению сердца → нарушение диастолического наполнения → снижение ударного объёма. Быстрое накопление (>200–300 мл за короткое время) вызывает тампонаду сердца — критическое падение сердечного выброса.
• Констриктивный перикардит: результат хронического воспаления (туберкулёзного, постлучевого, ревматического). Перикард утолщается, фиброзируется, кальцинируется → формируется «ригидный» мешок, который не позволяет желудочкам полноценно расширяться в диастолу. Развивается диастолическая дисфункция с характерными признаками правожелудочковой недостаточности (периферические отёки, асцит) при сохранной систолической функции.

> [!example] Пример: При остром вирусном перикардите быстро образуется жидкий выпот, который может эвакуироваться самостоятельно. При туберкулёзе или облучении воспаление медленно переходит в склероз перикарда — формируется констрикция через месяцы/годы.

Классификация

По течению

1. Острый (длительность < 6 недель).

2. Подострый (6 недель – 6 месяцев).

3. Хронический (> 6 месяцев).

По характеру выпота (виду экссудата)

• Фибринозный («сухой») — без значительного количества свободной жидкости.
• Экссудативный — с наличием выпота (серозный, серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, холестериновый).
• Гнойный — при бактериальной инфекции.
• Геморрагический — при туберкулёзе, опухолях, травмах, антикоагулянтной терапии.

По гемодинамическому эффекту

• Без клинически значимого нарушения гемодинамики.
• С тампонадой сердца.
• Констриктивный перикардит.

По этиологии (см. выше)

Клиническая картина

Сухой (фибринозный) перикардит

• Сильная боль в грудной клетке:
• Острая, колющая, постоянная или усиливающаяся на вдохе (плевритический компонент).
• Уменьшается при наклоне вперёд и в положении сидя; усиливается лёжа на спине.
• Иррадиирует в левое плечо, шею, трапециевидную мышцу.
• Шум трения перикарда — трёхкомпонентный (пресистолический, систолический, раннедиастолический) или двухкомпонентный; выслушивается на ограниченном участке, не связан с дыханием.
• Лихорадка, недомогание (при инфекционной/аутоиммунной этиологии).
• Симптомы основного заболевания (миалгии, артралгии, сыпь при системных болезнях).

Экссудативный перикардит

• Болевой синдром может отсутствовать или быть тупым, давящим.
• Симптомы сдавления сердца (при значительном выпоте):
• Одышка, тахикардия.
• Ортопноэ (вынужденное сидячее положение).
• Глухость тонов сердца.
• Притупление перкуторного звука (область абсолютной тупости расширена).
• Отёки на ногах, асцит, гепатомегалия (повышение ЦВД).
• Симптомы тампонады сердца (неотложное состояние):
• Триада Бека: артериальная гипотония, глухие тоны, набухание шейных вен (парадоксальный венный пульс).
• Парадоксальный пульс — снижение АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст.
• Тахикардия, цианоз, холодный пот, застой в большом круге кровообращения.

Констриктивный перикардит

• Длительное нарастание правожелудочковой недостаточности:
• Периферические отёки, асцит (вплоть до анасарки), гепатомегалия.
• Набухание шейных вен (усиливается на вдохе — симптом Куссмауля).
• Симптомы низкого сердечного выброса (утомляемость, слабость, кахексия).
• Систола сохранна, диастолическая дисфункция.
• Аускультация:
• Ранний диастолический тон («перикард-тон» или «щелчок»).
• При мерцательной аритмии — шум трения обычно отсутствует.
• Кальцификация перикарда («панцирное сердце») — видна на рентгенографии/КТ.

> [!simple] Простыми словами: При сухом перикардите болит сердце как при плеврите — боль усиливается на вдохе и в положении лёжа. При большом выпоте — одышка, набухают вены на шее, падает давление. При констриктивном — постепенно нарастают отёки и асцит, сердце «не может расправиться» в диастолу.

Диагностика

Инструментальные методы

• Эхокардиография (ЭхоКГ) — метод выбора:
• Выявление жидкости в полости перикарда (от минимальной до тампонады — коллапс правых камер в диастолу).
• При констрикции — утолщение перикарда, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, изменение трансмитрального кровотока (E/A > 1,5).
• Рентгенография грудной клетки:
• «Глобулярное» сердце (при большом выпоте — силуэт в форме «бутылки»).
• Кальцинаты по контуру сердца (констриктивный).
• ЭКГ (острый перикардит — характерные изменения):
• Подъём сегмента ST во всех отведениях (конкордантный, без реципрокных депрессий).
• Снижение вольтажа комплексов QRS (при выпоте).
• Электрическая альтернация (чередование амплитуды R) — признак большого выпота/тампонады.
• КТ и МРТ:
• Уточнение толщины перикарда (> 2–3 мм — признак констрикции).
• Выявление кальциноза, контрастных масс (опухоли).
• МРТ с подавлением жира различает воспалительный отек и фиброз.
• Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ.
• С-реактивный белок (высокий при остром воспалении).
• Тропонины (часто незначительно повышены за счет эпимиокардиального воспаления — миоперикардит).
• Специфические маркеры: антинуклеарные антитела (СКВ), АСЛ-О (ревматизм), антитела к ВИЧ, PPD/IGRA для туберкулёза.

Инвазивная диагностика

• Перикардиоцентез (при тампонаде или диагностическом поиске) — анализ выпота:
• Микробиологический посев, цитология (опухолевые клетки), биохимия (глюкоза, белок, ЛДГ — для отличия экссудата от транссудата).
• Перикардиоскопия и биопсия — при подозрении на опухолевый или туберкулёзный процесс.

> [!formula] Критерии экссудата/транссудата (светлые критерии, адаптированные для перикарда)

> - Экссудат: соотношение белок перикард/сыворотка >0,5

> - Экссудат: отношение ЛДГ перикарда к ЛДГ сыворотки >0,6

> - Экссудат: уровень ЛДГ >⅔ верхней границы нормы сыворотки

Лечение

Сухой (фибринозный) перикардит

• Противовоспалительная терапия:
• НПВС первого ряда — ибупрофен 600–800 мг 3 раза/сут (оказывает лучший эффект на кровоток, меньше коронарного влияния) или аспирин 3–4 г/сут.
• Колхицин (0,5 мг 1–2 раза/сут) — уменьшает частоту рецидивов и риск констрикции.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут) — только при аутоиммунной этиологии, неэффективности НПВС или высоком риске рецидива. Применение коротким курсом из-за риска хронизации.
• Этиологическое лечение (антибиотики, противотуберкулёзные, иммуносупрессоры при системных заболеваниях).
• Госпитализация — при лихорадке, перикардиальном выпоте, повышении тропонина, тяжёлом болевом синдроме.

Экссудативный перикардит

• Медикаментозное лечение (аналогично сухому, с обязательным контролем за объёмом жидкости).
• Перикардиоцентез (пункция перикарда) — показания:
• Тампонада сердца (неотложно).
• Подозрение на гнойный или туберкулёзный выпот.
• Большой выпот с нарушением гемодинамики (не отвечающий на терапию).
• Дренирование полости перикарда — при рецидивирующем или гнойном выпоте.
• Перикардиотомия (операция — окно в перикарде) — при осумкованном выпоте, рецидивах, неэффективности пункции.

> [!simple] Простыми словами: Если жидкости много и она сдавливает сердце — делают срочную пункцию (откачивают жидкость). При гное или упорных выпотах может понадобиться операция.

Констриктивный перикардит

• Единственный радикальный метод — перикардэктомия (удаление утолщённого перикарда):
• Полная или частичная, проводится на открытом сердце.
• Риск дооперационной летальности 5–10%, связан с осложнениями основного заболевания.
• Медикаментозная терапия — только вспомогательная:
• Диуретики (уменьшение венозного застоя).
• Лечение основной причины (противотуберкулёзные, кортикостероиды при активном воспалении).
• Контроль ритма (антиаритмики при мерцательной аритмии).
• Показания к перикардэктомии:
• Умеренная/тяжёлая диастолическая дисфункция, несмотря на терапию.
• Прогрессирование застойных явлений.
• Кальцификация и толщина перикарда >6 мм.
• Отсутствие признаков активного воспаления.

> [!critical] Ключевой факт: Острый перикардит чаще всего вирусный (идиопатический) и требует НПВС + колхицин без стероидов — они увеличивают риск хронизации. При тампонаде сердца — единственное неотложное действие — перикардиоцентез. Констриктивный перикардит лечится только хирургически — перикардэктомией. Глюкокортикоиды — резерв при аутоиммунной или рефрактерной форме, назначать с осторожностью.

---

Итог. Перикардит — воспаление перикарда, проявляющееся тремя основными формами: сухой (фибринозный) с характерной болью и шумом трения, экссудативный с риском тампонады и констриктивный с фиброзом перикарда и правожелудочковой недостаточностью. Диагноз подтверждается ЭхоКГ, ЭКГ и анализом выпота. Лечение сухого — НПВС и колхицин, экссудативного пункция при гемодинамических нарушениях, констриктивного — только операция. Главное — не использовать стероиды в дебюте без аутоиммунной основы.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной терапии, эндокринологии 5 курс