Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: причины,

Факультетская хирургия, урология — СПбГПМУ, Лечебное дело

Определение и актуальность

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — это истечение крови в просвет пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки (проксимальнее связки Трейца). Данное состояние относится к ургентным в хирургии, сопровождается высокой летальностью (5–15%), которая возрастает при рецидиве геморрагии. Основная причина летальных исходов — геморрагический шок и декомпенсация сопутствующих заболеваний на фоне острой кровопотери.

Этиология и классификация причин

Все причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ делятся на язвенные и неязвенные.

Язвенные кровотечения (наиболее частые)

Составляют 50–70% всех случаев:

• Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Кровотечение возникает при аррозии стенки сосуда в дне язвы (аррозивное кровотечение).
• Острые язвы (стресс-язвы, язвы Курлинга, язвы Кушинга). Возникают при тяжелых травмах, ожогах, на фоне приема НПВС или стероидов, при сепсисе. Отличаются множественностью и поверхностным залеганием.

Неязвенные кровотечения

1. Синдром Мэллори — Вейса: продольные разрывы слизистой кардиального отдела желудка, возникающие при многократной рвоте (чаще у лиц с алкогольной зависимостью).

2. Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (портальная гипертензия): разрыв варикозно измененных вен у пациентов с циррозом печени. Отличается массивностью и высокой летальностью.

3. Эрозивные поражения: эрозивный эзофагит (при рефлюксной болезни), эрозивный гастрит, геморрагический гастрит.

4. Опухоли ЖКТ: рак желудка, лейомиома (опухоль, часто с изъязвлением и кровотечением).

5. Дивертикулы: дивертикул двенадцатиперстной кишки (редко).

6. Гемобилия: истечение крови из желчных протоков в ДПК (травма печени, разрыв аневризмы печеночной артерии).

7. Геморрагические диатезы: болезнь Верльгофа, гемофилия, передозировка антикоагулянтов.

> [!simple] Простыми словами:

> Чаще всего кровь в рвотных массах или черном стуле — это язва, которая «съела» сосуд. У человека с циррозом печени кровотечение скорее всего из расширенных вен пищевода. У алкоголика после запоя — разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок (синдром Мэллори — Вейса).

Диагностика

Диагностика проводится параллельно с инфузионной терапией и подготовкой к гемостазу.

Клиническая картина (общие признаки)

• Рвота: алая кровью (haematemesis) — признак продолжающегося массивного кровотечения из пищевода или желудка. Рвота «кофейной гущей» (черная, с кислым запахом) — следствие взаимодействия гемоглобина с соляной кислотой (образование солянокислого гематина) — указывает на состоявшееся, медленное кровотечение или кровотечение из желудка.
• Мелена (melaena): жидкий, дегтеобразный, черный стул с блеском. Признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ при потере минимум 100–200 мл крови. Кровь должна пройти через весь кишечник.
• Скрытое кровотечение: выявляется только при анализе кала на скрытую кровь (бензидиновая проба, иммунохимический тест). При массивной или быстрой кровопотере скрытое кровотечение не характерно — проявляется явной меленой или рвотой.
• Общие симптомы: слабость, головокружение, бледность, холодный липкий пот, тахикардия, снижение АД (коллапс) — зависят от объема и скорости кровопотери.

Шкала оценки тяжести (классификация Forrest)

Проводится во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Определяет прогноз рецидива кровотечения и тактику:

1. Forrest Ia: струйное артериальное кровотечение (высокий риск рецидива > 90% без вмешательства).

2. Forrest Ib: диффузное капиллярное или венозное кровотечение.

3. Forrest IIa: видимый тромбированный сосуд (стигма кровотечения, риск рецидива 50–70%).

4. Forrest IIb: сгусток крови, закрывающий дефект.

5. Forrest IIc: мелкие тромбы, пятна гематина.

6. Forrest III: чистый дефект без признаков кровотечения (риск рецидива минимальный).

Инструментальные методы

1. ЭГДС (золотой стандарт): выполняется в первые 2 часа от поступления (экстренная), либо в первые 12–24 часа (срочная при стабильной гемодинамике). Позволяет визуализировать источник, провести биопсию и остановить кровотечение.

2. Фиброгастроскопия у детей: также применима, но с учетом анатомо-физиологических особенностей (меньший диаметр эндоскопа).

3. Рентгеноскопия с барием: применяется только при невозможности эндоскопии (стриктуры, высокий риск перфорации) — малоинформативна при остром кровотечении (барий может смыть сгусток и спровоцировать рецидив).

4. Ангиография (селективная целиакография, мезентерикография): при продолжающемся кровотечении с темпом > 0,5–1 мл/мин, когда эндоскопия не выявила источник. Позволяет выявить экстравазацию контраста.

5. Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами: чувствительна даже при медленном кровотечении (0,1 мл/мин), но не дает точной локализации источника.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: уровень гемоглобина (Нb), эритроцитов, гематокрит (Ht) — отражают степень кровопотери (но при остром кровотечении показатели могут быть нормальными в первые часы из-за гемоконцентрации, снижение Ht развивается через 24–48 часов).
• Коагулограмма: фибриноген, ПТИ, АЧТВ — для оценки гемостаза.
• Биохимия: мочевина повышается (азотемия за счет всасывания гемоглобина в кишечнике), снижение альбумина (при циррозе).
• Группа крови и Rh-фактор, проба на совместимость.

> [!example] Пример:

> Пациент с язвой ДПК: рвота «кофейной гущей» + мелена через 6 часов. При ЭГДС обнаружен дефект Forrest IIa. Это означает высокий риск рецидива — требуется эндоскопический гемостаз (введение адреналина или клипирование).

Лечебная тактика

Первый этап (на догоспитальном этапе, в приемном покое)

1. Оценка состояния: АД, пульс, сознание, признаки шока.

2. Катетеризация центральной или периферической вены (минимум 2 венозных доступа).

3. Инфузионная терапия: раствор Рингера, физиологический раствор, коллоиды (ГЭК) для поддержания систолического АД > 90 мм рт.ст. (гипотония недопустима — ухудшает перфузию миокарда и мозга).

4. Гемотрансфузия: эритроцитарная масса при уровне Нb < 70 г/л или клинически значимом кровотечении (тахикардия > 100/мин, АД < 90).

5. Прекращение перорального приема пищи и жидкости.

6. Установка назогастрального зонда (для эвакуации крови, контроля динамики кровотечения, оценки скорости).

Второй этап (эндоскопический гемостаз)

Основной метод остановки активного кровотечения и профилактики рецидива:

• Инъекционный: обкалывание источника раствором адреналина 1:10 000 (вызывает вазоконстрикцию и тампонаду тканей). Применяют при язве, синдроме Мэллори — Вейса.
• Термический: электрокоагуляция (монополярная, биполярная), аргоноплазменная коагуляция (бесконтактная, эффективна при поверхностных источниках).
• Механический: клипирование (наложение металлических клипс на видимый сосуд) — золотой стандарт при кровотечении Forrest Ia, IIa. Современный метод с низким риском рецидива.
• Лигирование варикозных вен пищевода: эластичными лигатурами (резиновыми кольцами) при портальной гипертензии. Более безопасно и эффективно, чем склеротерапия.
• Порошковый гемостаз (Hemospray): физико-химическая обтурация поврежденного сосуда (применяется при диффузном капиллярном кровотечении, наличии опухоли).

Третий этап (консервативная противоязвенная терапия)

После эндоскопического гемостаза независимо от причины проводится:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол (лосек) — болюсно 40–80 мг, затем непрерывная инфузия 8 мг/ч в течение 72 часов (поддержание рН желудка > 6, что способствует образованию сгустка и протеолизу).
• Сандостатин (октреотид): при варикозном кровотечении (снижает давление в воротной вене).
• Антибактериальная терапия: при портальной гипертензии (профилактика бактериальной инфекции перитонеальной жидкости — спонтанного бактериального перитонита) — цефтриаксон.
• Препараты плазмы и витамин К: при печеночной недостаточности.
• Гемостатическая терапия: транексамовая кислота (10–15 мг/кг внутривенно) — снижает фибринолиз, эффективна при массивных кровотечениях.

Четвертый этап (хирургическое лечение)

Показания при неэффективности эндоскопического гемостаза:

• Продолжающееся (Forrest I) или рецидивное кровотечение после двух попыток эндоскопического гемостаза.
• Массивное кровотечение с геморрагическим шоком III–IV степени, не поддающееся консервативной коррекции.
• Кровотечение из язвы с пенетрацией в поджелудочную железу или массивным сосудом в дне язвы.

Методы:

• При язвенной болезни: резекция желудка (по Бильрот I или II), прошивание сосуда в язве (пилоропластика + стволовая ваготомия) — у пожилых пациентов.
• При синдроме Мэллори — Вейса: прошивание разрыва через гастротомию (крайне редко).
• При портальной гипертензии: TIPS (трансъюгулярное портосистемное шунтирование) — создание шунта между воротной и печеночной венами для снижения давления; портокавальное шунтирование; реже — спленоренальный анастомоз.
• При дивертикуле: дивертикулэктомия.

> [!critical] Ключевой факт:

> Первым и обязательным методом диагностики при любом подозрении на кровотечение из верхних отделов ЖКТ является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Она же, в большинстве случаев (до 90%), дает возможность выполнить эндоскопический гемостаз без открытой операции. Промедление с ЭГДС увеличивает летальность в 2–3 раза.

>

> Итог: Активая «STOP the bleed» при ЖК-кровотечениях — это ЭГДС. Основной метод лечения — эндоскопический. Хирургическое вмешательство — резерв для некупируемых случаев.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии, урологии