Туберкулезный экссудативный плеврит: определение, патогенез, классификация, клиника, диагностика, особенности терапии.

Фтизиатрия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Очаговый туберкулез легких — это клинико-рентгенологическая форма вторичного (постинфекционного) туберкулеза, характеризующаяся наличием единичных или множественных очагов (фокусов) специфического воспаления в легких, преимущественно округлой формы, размером от 2–3 мм до 1 см, с преобладанием продуктивной тканевой реакции. Очаги локализуются, как правило, в верхних отделах легких (I–II сегменты). Заболевание относится к группе малых форм туберкулеза с ограниченным воспалительным процессом.

Патогенез

Очаговый туберкулез легких является преимущественно эндогенной реактивацией старых посттуберкулезных изменений (он же реактивационный туберкулез). Источником реактивации служат:

• остаточные посттуберкулезные изменения — петрификаты (очаги Гона), фиброзные тяжи, кальцинированные лимфоузлы;
• Л-формы микобактерий туберкулеза (МБТ), персистирующие в организме в неактивной форме и активирующиеся при снижении иммунитета.

Возможен и экзогенный путь — суперинфекция (повторное заражение новым штаммом МБТ на фоне уже имеющейся сенсибилизации), но этот механизм встречается реже.

Основным звеном патогенеза является нарушение иммунологического надзора: снижение активности макрофагов, дефекты Т-клеточного звена, что приводит к несостоятельности отграничения старых очагов. В результате вокруг остаточных изменений формируется зона перифокального воспаления с развитием мелких ацинарных или лобулярных очагов казеозного некроза, окруженных эпителиоидными клетками и лимфоцитами. Процесс имеет склонность к остановке и заживлению (рубцевание, инкапсуляция), но при прогрессировании возможен переход в более тяжелые формы (инфильтративный, диссеминированный туберкулез).

> [!simple] Простыми словами:

> Очаговый туберкулез — это «обострение» старых, давно затихших следов туберкулеза в легких (обычно после перенесенной первичной инфекции). Иммунитет ослабевает, и микобактерии, которые десятилетиями мирно «спали» внутри обызвествленных очагов, снова начинают размножаться, вызывая мелкие воспалительные очажки.

Классификация

Очаговый туберкулез легких классифицируется по нескольким признакам.

По распространенности процесса

• Мелкоочаговый — единичные очаги размером 2–5 мм, скудно видимые на рентгенограмме.
• Среднеочаговый — очаги 5–8 мм.
• Крупноочаговый — очаги 8–12 мм (иногда до 1 см, но не более того, иначе диагностируют инфильтративный туберкулез).

По фазе воспалительного процесса (стадии)

1. Фаза инфильтрации (свежий очаг) — преобладание экссудативных изменений, зона перифокального воспаления.

2. Фаза уплотнения (подострый, обратного развития) — уменьшение зоны перифокального воспаления; очаг становится более четким, плотным.

3. Фаза обызвествления (кальцинации) — полное отграничение очага, отложение солей кальция, формирование плотного петрификата; клинически это соответствует полному заживлению.

По клиническому течению

• Острая форма (свежий очаговый туберкулез) — возникает впервые после длительного скрытого периода.
• Хроническая форма (фиброзно-очаговый туберкулез) — рецидивирующее течение с чередованием обострений и ремиссий; наряду со свежими очагами обнаруживаются старые, уже обызвествленные очаги и участки фиброза.

По локализации

• Преимущественно в I и II сегментах правого легкого (реже — левого). Верхнедолевая локализация является классической для вторичного туберкулеза.
• Реже — в VI сегменте (верхушка нижней доли).

Клиническая картина

Особенности

Очаговый туберкулез легких часто протекает малосимптомно или бессимптомно. В 50–70% случаев выявляется случайно при профилактических флюорографических осмотрах. Клинические проявления, если они есть, скудны и неспецифичны.

Основные симптомы (интоксикационный и грудной синдромы)

1. Интоксикационный синдром:

• субфебрилитет (температура тела 37–37,5 °C) — возникает во второй половине дня или при физической нагрузке;
• слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• ночная потливость (особенно верхней половины тела);
• снижение аппетита, небольшая потеря веса;
• тахикардия, лабильность пульса.

2. Грудной синдром:

• кашель — обычно сухой, реже с небольшим количеством слизистой мокроты;
• боли в грудной клетке — редки, возможны при поражении плевры (сухой плеврит) или при кашле;
• кровохарканье — крайне редко, может возникать при распаде очага (каверна) или при кальцификации с повреждением сосуда.

3. Физикальные данные:

• при перкуссии — притупление в проекции очага (только при сливных крупных очагах);
• при аускультации — дыхание везикулярное или ослабленное, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы (при уплотнении очага).

> [!example] Пример:

> Пациент 35 лет, при прохождении медосмотра на флюорограмме выявлены единичные (2–3) очаги в I сегменте правого легкого диаметром около 6 мм. Жалоб активно не предъявляет. При расспросе отмечает эпизоды субфебрилитета (37,2 °C) по вечерам в течение последних 2–3 недель, быструю утомляемость. Аускультативно: дыхание везикулярное, без хрипов. Диагноз: очаговый туберкулез легких, фаза инфильтрации.

Диагностика

Диагностика базируется на совокупности клинических, лабораторных и инструментальных методов, причем ведущая роль принадлежит лучевым методам.

Лучевая диагностика

• Флюорография (рентгенография) легких в прямой и боковой проекциях — основной метод выявления. Рентгенологическая картина: множественные (обычно 2–5) или единичные очаги округлой или неправильной формы с нечеткими (в фазе инфильтрации) или четкими (в фазе уплотнения) контурами. Локализация: верхушечные сегменты. Характерен «пестрый» вид: сочетание очагов различной плотности (от мягких до плотных, обызвествленных) — признак рецидивирующего процесса.
• Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения — позволяет детализировать структуру очагов (наличие полостей распада, кальцинатов), оценить состояние бронхов и плевры. Признак свежего очага: очаг с нечеткими контурами, неоднородной структурой («пестрая» КТ-плотность), возможен симптом «дорожки» к корню (воспалительный тяж по ходу бронха).
• При подозрении на распад — томография или КТ с тонкими срезами для выявления полостей малого размера («каверны-невидимки»).

Лабораторная диагностика

1. Бактериоскопическое исследование мокроты (по Цилю-Нильсену) — малоинформативно при очаговом туберкулезе из-за скудного бактериовыделения. Положительный результат (кислотоустойчивые палочки) выявляется не более чем у 10–15% больных.

2. Посев на жидкие питательные среды (BACTEC, MGIT) или на твердые среды Левенштейна-Йенсена — повышает частоту обнаружения МБТ до 30–40%. Поскольку очаговый туберкулез часто бактерионегативный, отрицательный посев не исключает диагноз.

3. ПЦР (полимеразная цепная реакция) — высокочувствительный метод. При наличии скудного бактериовыделения может дать положительный результат. Используется для подтверждения специфичности процесса.

4. Общий анализ крови — неспецифические изменения: умеренный лейкоцитоз, лимфопения, небольшое повышение СОЭ (до 15–25 мм/ч). У части больных — нормальные показатели.

5. Биохимический анализ крови — возможны повышение С-реактивного белка, фибриногена.

Туберкулиновые пробы и иммунологические тесты

• Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л — у большинства пациентов положительная (гиперергическая или нормэргическая). При очаговом туберкулезе характерен вираж пробы (переход сомнительной или отрицательной в положительную) или нарастание чувствительности.
• Диаскинтест — внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Более специфичен, чем проба Манту. Положительный результат свидетельствует об активной туберкулезной инфекции. При очаговом туберкулезе обычно положителен (папула ≥ 5 мм).
• Квантифероновый тест (IGRA) — альтернатива Диаскинтесту, положителен при активном процессе, но не различает латентную и активную формы.

Инструментальная верификация

• Бронхоскопия — проводится при необходимости взятия материала (лаважная жидкость, биопсия бронха) для цитологического и микробиологического исследования. Особенно важна при подозрении на туберкулез бронха или при отсутствии мокроты.
• Биопсия легкого (трансторакальная или торакоскопическая) — редко, только при дифференциальной диагностике с другими очаговыми поражениями (периферический рак, саркоидоз, грибковые поражения).

Дифференциальная диагностика

Проводится с:

• периферическим раком легкого — одиночный очаг с лучистыми контурами, положительная ПЭТ/КТ, отсутствие эффекта от противотуберкулезной терапии;
• очаговой пневмонией — множественные очаги с нечеткими контурами, но другая локализация (чаще нижние доли), положительная динамика на антибиотики широкого спектра;
• саркоидозом — двусторонние, симметричные очаги в средних и нижних зонах, увеличение внутригрудных лимфоузлов, нормальные или слабоположительные пробы Манту/Диаскинтест;
• метастазами опухолей — множественные, разного размера, с обеих сторон, часто в нижних отделах, характерна онкологическая настороженность.

> [!critical] Ключевой факт:

> Очаговый туберкулез легких считается начальной формой вторичного туберкулеза. Его главная особенность — скудность клинических проявлений и часто случайное выявление (при флюорографии или КТ). Отсутствие своевременного лечения и прогрессирование могут привести к переходу в более тяжелые формы (инфильтративный, казеозная пневмония) с массивным бактериовыделением.

---

Итог. Очаговый туберкулез — это малая форма вторичного туберкулеза с типичной верхушечной локализацией, ограниченным воспалением и частым бессимптомным течением. Диагноз устанавливается по характерной рентгенологической картине (единичные или множественные очаги в I–II сегментах) и подтверждается положительными иммунологическими тестами (Диаскинтест) или обнаружением МБТ. Основной метод лечения — стандартная противотуберкулезная химиотерапия.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Фтизиатрии