Недостаточность митрального клапана. Этиология, гемодинамика, клиника, диагностика и врачебная тактика, показания к хирургическому лечению.

Факультетская терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Недостаточность митрального клапана (митральная регургитация, МР) — порок сердца, при котором во время систолы левого желудочка (ЛЖ) створки митрального клапана смыкаются не полностью, что приводит к обратному току крови из ЛЖ в левое предсердие (ЛП).

Этиология

Этиологические факторы делятся на органические (изменение структуры клапана или подклапанного аппарата) и функциональные (относительная недостаточность при неизменённом клапане).

Органическая МР

• Ревматическая болезнь сердца — наиболее частая причина в прошлом; характеризуется фиброзом и укорочением створок, сращением комиссур, ретракцией хорд.
• Инфекционный эндокардит — деструкция створок, отрыв хорд, формирование абсцессов фиброзного кольца.
• Пролапс митрального клапана (миксоматозная дегенерация) — удлинение хорд, избыточность ткани створок, их пролабирование в ЛП.
• Ишемическая болезнь сердца — дисфункция или разрыв папиллярных мышц (острая МР при инфаркте миокарда), ремоделирование ЛЖ с изменением геометрии подклапанного аппарата.
• Травма (тупая травма грудной клетки с отрывом хорды).
• Врождённые аномалии (расщепление створки, парашютообразный клапан).

Функциональная (вторичная) МР

• Дилатационная кардиомиопатия, постинфарктное ремоделирование ЛЖ, хроническая сердечная недостаточность — расширение фиброзного кольца, смещение папиллярных мышц при нормальных створках.
• Гипертрофическая кардиомиопатия (систолическое движение передней створки вперёд, аномалия SAM).

> [!simple] Простыми словами: Причинами бывают либо болезнь самого клапана (ревматизм, инфекция, врождённое), либо повреждение «подвески» (хорды, мышцы), либо растяжение кольца, к которому прикреплён клапан, из-за увеличения желудочка.

Патофизиология и гемодинамика

Хроническая МР

1. Систолическая регургитация: во время сокращения ЛЖ часть крови (объём регургитации) возвращается в ЛП, которое имеет низкое сопротивление. Это приводит к снижению эффективного ударного объёма (УО) в аорту.

2. Объёмная перегрузка ЛП: повышение давления в ЛП → его дилатация → лёгочная венозная гипертензия (пассивный застой в малом круге).

3. Объёмная перегрузка ЛЖ: увеличение конечно-диастолического объёма (КДО) ЛЖ за счёт регургитирующего объёма и дополнительного притока из ЛП в диастолу. По закону Франка–Старлинга это усиливает сокращение ЛЖ, длительно компенсируя порок.

4. Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ: увеличение массы и дилатация полости ЛЖ.

5. Прогрессирующая дисфункция ЛЖ: со временем миокард истощается, развивается систолическая дисфункция (снижение фракции выброса, ФВ) и диастолическая дисфункция из-за фиброза.

> [!formula] Объём регургитации

>

> SVобщ — общий ударный объём ЛЖ (измеряется допплером как объём через аортальный клапан + объём регургитации), SVэфф — ударный объём в аорту. Регургитационная фракция (RF) = RV / SV_общ.

Острая (тяжёлая) МР

• Внезапно резкое увеличение объёма возврата в ЛП → «взрывное» повышение давления в ЛП → отёк лёгких.
• Нет компенсаторной дилатации ЛП → увеличение давления заклинивания лёгочных капилляров, острая правожелудочковая недостаточность.
• УО в аорту резко падает → артериальная гипотензия, кардиогенный шок.

> [!example] Пример: острая МР при разрыве хорды у больного с пролапсом клапана внезапно вызывает отёк лёгких, систолический шум может быть коротким или отсутствовать из-за быстрого выравнивания давления.

Клиническая картина

Субъективные симптомы (хроническая МР)

• Длительный период бессимптомного течения.
• По мере прогрессирования: одышка при нагрузке, затем в покое, ортопноэ, приступы сердечной астмы (застой в малом круге).
• Сердцебиения, перебои в работе сердца (частая фибрилляция предсердий — ФП).
• Утомляемость, слабость (низкий сердечный выброс).
• При развитии правожелудочковой недостаточности: отёки ног, тяжесть в правом подреберье (гепатомегалия).

Объективные данные (физикальное обследование)

Осмотр и пальпация:

• При компенсации — верхушечный толчок разлитой, усиленный (гипертрофия ЛЖ).
• Пальпация области сердца может выявить систолическое дрожание (thrill) на верхушке.
• При декомпенсации — расширение границ сердца влево, акцент II тона над лёгочной артерией (лёгочная гипертензия).

Аускультация:

• Ослабление I тона (нет полного закрытия створок).
• Патологический III тон (при выраженной МР — тон наполнения ЛЖ увеличенным объёмом крови).
• Систолический шум — ключевой признак. Шум пансистолический, дующего характера, занимает всю систолу, максимален на верхушке, проводится в левую подмышечную область и к основанию сердца (редко — к сосудам шеи). При пролапсе — поздний систолический шум.
• Часто выслушивается короткий мезодиастолический шум (шум относительного стеноза митрального клапана из-за повышенного кровотока через клапан в диастолу — шум Куимбетта).
• II тон может быть расщеплён за счёт раннего закрытия аортального клапана (уменьшение УО) и позднего закрытия лёгочного (лёгочная гипертензия).

Пульс и АД:

• Пульс часто скорый, высокого наполнения (CO может быть повышен на ранних стадиях), но затем становится слабым при декомпенсации.
• Артериальное давление может оставаться нормальным до далеко зашедшей стадии.

Диагностика

Физикальная оценка (описана выше — аускультация).

Инструментальные методы

Электрокардиография (ЭКГ)

• Признаки гипертрофии левого предсердия (P mitrale — двугорбый уширенный зубец P в отведениях I, II, aVL, V1).
• Признаки гипертрофии ЛЖ: глубокий S в V1, высокий R в V5-V6, отклонение ЭОС влево, депрессия ST и инверсия T в левых грудных отведениях.
• Часто — фибрилляция предсердий (в 50–70% случаев).

Рентгенография грудной клетки

• Кардиомегалия (выбухание дуги ЛП, закругление левого желудочка).
• Признаки лёгочной венозной гипертензии: усиление лёгочного рисунка, линии Керли В, выпот в плевральных полостях.
• При острой МР — нормальные размеры сердца с признаками отёка лёгких.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод верификации

• Визуализация смыкания створок, выявление причины (пролапс, вегетации, ограничение подвижности, дефект).
• Допплерография: цветное картирование — поток регургитации из ЛЖ в ЛП в систолу. Площадь струи, отношение к площади ЛП — оценка степени.
• Количественная оценка: объём регургитации, регургитационная фракция, эффективная площадь регургитационного отверстия (ERO) > 0,4 см² для тяжёлой МР.
• Оценка глобальной функции ЛЖ: конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы, конечно-систолический размер (КСР) — ключевой показатель для определения времени операции. Фракция выброса (ФВ) может быть завышена из-за разгрузки в ЛП.
• Оценка лёгочной гипертензии: пиковая скорость трикуспидальной регургитации.
• Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) — для детальной оценки подклапанных структур, планирования реконструктивной операции, при подозрении на эндокардит.

Катетеризация сердца и ангиография

• Показана при противоречивых данных неинвазивных методов, при подозрении на ИБС перед операцией (коронарография), для измерения давления в ЛП и ЛЖ, легочного сосудистого сопротивления.

МРТ сердца

• Для точной количественной оценки объёмов камер, регургитации и функции ЛЖ при некачественной ЭхоКГ.

Врачебная тактика

Консервативная терапия (медикаментозное лечение)

Применяется при бессимптомных формах (до развития симптомов или дисфункции ЛЖ) и при подготовке к операции.

• Ингибиторы АПФ/сартаны (при артериальной гипертензии или начинающейся систолической дисфункции) — снижение постнагрузки, уменьшение объёма регургитации.
• β-адреноблокаторы (при тахисистолической ФП, ишемической болезни, гипертрофической кардиомиопатии с SAM).
• Диуретики (при застоях в малом круге — фуросемид, торасемид).
• Антиаритмические препараты (амиодарон) для контроля ритма при пароксизмальной ФП.
• Антикоагулянты (варфарин или прямые оральные антикоагулянты) — обязательны при ФП (CHA₂DS₂-VASc) и при наличии внутрисердечного тромба.
• Профилактика инфекционного эндокардита — только перед стоматологическими/инвазивными процедурами высокого риска пациентам с искусственными клапанами или эндокардитом в анамнезе (согласно современным рекомендациям, рутинная профилактика при МР без этих факторов не показана).

Наблюдение

• Бессимптомные пациенты с лёгкой или умеренной МР — динамическое ЭхоКГ каждые 1–2 года (при тяжёлой — каждые 6–12 месяцев).
• При появлении симптомов, ФП, увеличении КСР ЛЖ или снижении ФВ — решать вопрос об операции.

Показания к хирургическому лечению

Хирургия показана при тяжёлой митральной регургитации (3–4 степень по допплеру / регургитационная фракция > 50%, ERO ≥ 0,4 см²).

Хроническая органическая МР

1. Симптомные пациенты (одышка, утомляемость) с сохранённой или умеренно сниженной функцией ЛЖ — класс I (рекомендовано).

2. Бессимптомные пациенты с дисфункцией ЛЖ:

• ФВ ≤ 60% (класс I);
• КСР ЛЖ ≥ 40 мм (класс IIa) или ≥ 45 мм (класс I) — при подтверждении УЗИ.

3. Бессимптомные с синусовым ритмом и сохранённой функцией ЛЖ, но:

• Высокая вероятность успешной реконструкции клапана (центр с опытом) — класс IIa;
• ФП (пароксизмальная или постоянная) — класс IIa;
• Лёгочная гипертензия (систолическое давление в лёгочной артерии > 50 мм рт. ст. в покое) — класс IIa.

Хроническая вторичная (функциональная) МР

• Показана коррекция (реконструкция или протезирование) в сочетании с аортокоронарным шунтированием/кардиальной ресинхронизацией у больных с тяжёлой МР и сниженной ФВ (<30% обсуждается индивидуально).
• При неэффективности медикаментозной терапии и наличии симптомов — класс IIa.

Острая тяжёлая МР

• Экстренное хирургическое вмешательство (замена или реконструкция) — класс I, несмотря на нестабильность.

> [!critical] Ключевой факт: Основным критерием для хирургии при хронической митральной недостаточности является выявление симптомов сердечной недостаточности или бессимптомное снижение ФВ ЛЖ ≤ 60% / увеличение КСР ЛЖ ≥ 40 мм. Ожидание снижения ФВ < 50% резко ухудшает прогноз.

---

Итог. Недостаточность митрального клапана — объёмная перегрузка ЛЖ и ЛП, проявляющаяся систолическим шумом и одышкой. Диагностика базируется на ЭхоКГ, а решение об операции принимают по симптомам и параметрам ремоделирования ЛЖ (ФВ, КСР). Хирургия (обычно реконструкция) показана до развития необратимой дисфункции миокарда.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии