Агранулоцитоз.

Пропедевтика внутренних болезней — ИГМА, Лечебное дело

Определение

Агранулоцитоз — клинико-гематологический синдром, характеризующийся критическим снижением абсолютного числа нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (менее 0,5×10⁹/л) вплоть до полного их исчезновения, сопровождающийся развитием инфекционных осложнений и язвенно-некротических поражений слизистых оболочек. Состояние относится к группе нейтропений и представляет собой угрозу для жизни пациента.

> [!simple] Простыми словами: это когда в крови почти или полностью исчезают клетки, отвечающие за уничтожение бактерий (нейтрофилы). Организм становится беззащитным перед инфекцией, и даже обычная микрофлора может вызвать тяжелое воспаление.

Этиология и классификация

По происхождению различают врождённый (генетически обусловленный, встречается редко) и приобретённый агранулоцитоз. Приобретённые формы подразделяют по механизму развития:

• Миелотоксический — возникает из-за прямого угнетения костномозгового кроветворения цитостатическими препаратами, ионизирующим излучением, бензолом. Развивается постепенно и дозозависимо.
• Иммунный — обусловлен разрушением нейтрофилов антителами. Выделяют:
• Гаптеновый (лекарственный) — антитела образуются к комплексу «лекарство + мембрана нейтрофила». Частые триггеры: метамизол натрия, сульфаниламиды, антитиреоидные средства (тиамазол), нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики (левомицетин).
• Аутоиммунный — антитела направлены против собственных нейтрофилов (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный гепатит).
• Изоиммунный — у новорождённых вследствие пассажа материнских антител.
• Идиопатический — причина не установлена.

> [!example] Пример: классический лекарственный агранулоцитоз развивается через 1–2 недели после приёма метамизола натрия (анальгина). Внезапно появляется лихорадка, боль в горле, в крови — почти полное отсутствие нейтрофилов.

Патогенез

Выделяют три основных патогенетических механизма:

1. Нарушение продукции в костном мозге — снижение или блок пролиферации и созревания клеток гранулоцитарного ростка. Характерен для миелотоксической формы.

2. Ускоренное разрушение в периферической крови — опосредуется антинейтрофильными антителами, которые вызывают лизис или ускоряют удаление нейтрофилов селезёнкой и ретикулоэндотелиальной системой. Характерен для иммунной формы.

3. Перераспределение (секвестрация) — временное депонирование нейтрофилов в сосудистом русле (например, при гемодиализе, сепсисе), не имеет ведущего значения в развитии полного агранулоцитоза.

Клиническая картина

Основные проявления обусловлены глубоким иммунодефицитом по грамотрицательной и стафилококковой флоре. Характерна отсутствие гнойной реакции (гной — это лейкоцитарный инфильтрат, без нейтрофилов он не образуется).

• Инфекционный синдром:
• Тяжёлая ангина (некротическая, язвенно-плёнчатая) — визитная карточка.
• Стоматит, гингивит, фарингит (язвенные дефекты слизистой оболочки рта, зева, нёба).
• Пневмококковые, стафилококковые, грамотрицательные пневмонии (с развитием абсцессов, эмпиемы плевры).
• Энтероколит (диарея, боль в животе).
• Сепсис, септический шок.
• Лихорадка — фебрильная (выше 38°C), ремиттирующая или постоянная.
• Язвенно-некротические поражения кожи и слизистых (некротическая энтеропатия, перфорации кишечника).
• Геморрагический синдром — не характерен, но может присоединяться при выраженной тромбоцитопении (при миелотоксической форме).

Диагностика

Лабораторные методы

• Общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой:
• Лейкопения — менее 2×10⁹/л (часто менее 1×10⁹/л).
• Нейтропения — абсолютное число нейтрофилов менее 0,5×10⁹/л (при тяжёлом течении менее 0,1×10⁹/л).
• Относительный лимфоцитоз (на фоне снижения нейтрофилов).
• Эозинофилы и базофилы могут отсутствовать или снижены.
• Анемия и тромбоцитопения присоединяются при миелотоксической этиологии (острый лейкоз, апластическая анемия).

• Стернальная пункция (миелограмма):
• Снижение общего числа миелокариоцитов.
• Уменьшение или отсутствие клеток гранулоцитарного ряда («провал» — до единичных промиелоцитов).
• При иммунной форме — продукция предшественников сохранена, но зрелые формы исчезли.

• Дополнительные исследования:
• Бактериологический посев крови, мочи, отделяемого из зева (для выявления возбудителя).
• Определение антител к нейтрофилам (метод флоуцитометрии).
• УЗИ органов брюшной полости (исключение спленомегалии).
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин) — для оценки органной недостаточности.

Инструментальные методы

• Рентгенография лёгких (при подозрении на пневмонию).
• Фиброгастродуоденоскопия (при язвенном поражении ЖКТ).

Лечение

1. Этиотропная терапия:

• Немедленная отмена лекарственного препарата или воздействия (радиация, химический агент).

2. Режим и изоляция:

• Пребывание в стерильном боксе или палате-изоляторе (специализированное гематологическое отделение).
• Гигиенические мероприятия: обработка кожи антисептиками, санация полости рта.

3. Стимуляция лейкопоэза:

• Колониестимулирующие факторы — препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF: филграстим, ленограстим). Вводятся подкожно или внутривенно. Повышают продукцию нейтрофилов в костном мозге.

4. Антибактериальная, противогрибковая и противовирусная терапия:

• Эмпирически назначаются антибиотики широкого спектра (цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, аминогликозиды) с учётом локального профиля резистентности.
• При лихорадке, не купируемой антибиотиками, добавляют противогрибковые препараты (флуконазол, каспофунгин).

5. Глюкокортикостероиды (ГКС):

• Только при доказанном иммунном механизме и при аутоиммунных формах (например, при СКВ).
• Назначаются коротким курсом в высоких дозах (преднизолон 1–2 мг/кг/сутки) для подавления антителопродукции и уменьшения разрушения нейтрофилов.

6. Трансфузионная терапия:

• Трансфузия гранулоцитов — используется редко (при неэффективности G-CSF, угрозе сепсиса). Доноры должны быть HLA-совместимы.
• Трансфузия тромбоцитов при геморрагическом синдроме.
• Введение иммуноглобулина внутривенно (при высоком титре антител).

7. Хирургическое лечение:

• Хирургическая обработка очагов некроза (например, при некротической энтеропатии, перфорации полого органа).

Прогноз

Прогноз определяется тремя факторами: степенью нейтропении (критически опасно <0,1×10⁹/л), скоростью восстановления гранулоцитов и наличием осложнений (сепсис, полиорганная недостаточность). Летальность достигает 10–20 %, но при своевременной отмене лекарства и адекватной антибиотикотерапии с применением G-CSF выживаемость значительно возрастает. При миелотоксической форме прогноз хуже (высок риск рецидива, связан с основным заболеванием).

> [!critical] Ключевой факт: основной диагностический критерий агранулоцитоза — абсолютное количество нейтрофилов в периферической крови менее 0,5×10⁹/л. Лечение должно быть начато неотложно, до получения результатов посевов, с отмены потенциально опасного лекарства и назначения антибиотиков широкого спектра и G-CSF.

---

Итог. Агранулоцитоз — критическое состояние, при котором отсутствие нейтрофилов делает организм беззащитным перед бактериями. Диагноз ставится по общему анализу крови, а терапия требует немедленной изоляции, отмены триггера, стимуляции костного мозга и эмпирической антибиотикотерапии. Без лечения развивается сепсис с летальным исходом.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней