Нарушения белкового состава крови. Гипо-, гипер-, диспротеинемии. Причины, механизмы развития, последствия для организма.

Патологическая физиология — СЗГМУ, Лечебное дело

Нарушения белкового состава крови: гипопротеинемия, гиперпротеинемия, диспротеинемия

Нарушения белкового состава крови делятся на количественные (изменение общей концентрации белка) и качественные (изменение соотношения отдельных фракций при нормальном или изменённом общем количестве). Ключевые понятия: гипопротеинемия — снижение общего белка плазмы ниже 65 г/л; гиперпротеинемия — повышение выше 85 г/л; диспротеинемия — нарушение нормального соотношения между отдельными фракциями (альбумины, глобулины, фибриноген) без обязательного изменения общего количества белка.

Гипопротеинемия

Причины и механизмы развития

1. Недостаточное поступление белка в организм (алиментарный дефицит).

• Причины: голодание, несбалансированное питание (белковая недостаточность), нарушение переваривания и всасывания при патологии ЖКТ (хронический панкреатит, целиакия, синдром мальабсорбции, резекция тонкой кишки).
• Механизм: снижение пула аминокислот для синтеза белков в печени.

2. Нарушение синтеза белков в печени.

• Причины: тяжёлые заболевания печени (цирроз, острый гепатит в стадии декомпенсации, печеночная недостаточность). Печень — основной орган синтеза альбуминов, большинства глобулинов (кроме иммуноглобулинов), фибриногена.
• Механизм: повреждение гепатоцитов → ↓ синтеза белка.

3. Повышенные потери белка (белковая недостаточность экссудативно-транссудативного типа).

• Причины: нефротический синдром (массивная протеинурия > 3,5 г/сут), ожоговая болезнь (потеря плазмы через ожоговую поверхность), кровопотеря, экссудаты при плеврите, перитоните, гнойных процессах, энтеропатии с потерей белка (болезнь Крона, лимфангиоэктазия кишечника).
• Механизм: прямой выход белка из сосудистого русла через повреждённые барьеры (клубочковый фильтр, стенку кишки, ожоговую поверхность).

4. Повышенный катаболизм белка.

• Причины: длительная лихорадка, злокачественные новообразования (синдром раковой кахексии), гиперкортицизм, тиреотоксикоз, системные воспалительные реакции (сепсис).
• Механизм: преобладание распада белков над синтезом под действием цитокинов (TNF-α, интерлейкины), кортизола, тироксина.

5. Гемодилюция (относительная гипопротеинемия).

• Причины: избыточная инфузионная терапия, задержка воды при почечной недостаточности или синдроме неадекватной секреции АДГ.
• Механизм: разведение крови за счёт увеличения объёма плазмы, истинная масса белка не изменена.

Последствия для организма

• Снижение онкотического давления плазмы (главный фактор — альбумин). Это ведёт к перераспределению воды в интерстиций: развиваются отёки (периферические, полостные — асцит, плевральный выпот). При нефротическом синдроме отёки становятся генерализованными.
• Нарушение транспортной функции крови. Альбумин переносит жирные кислоты, билирубин, гормоны, лекарства, ионы кальция. Гипоальбуминемия → ↓ связывания лекарств (возрастает риск токсичности свободных форм), нарушение липидного обмена (ведущий к гиперлипидемии при нефротическом синдроме).
• Ослабление иммунитета. Снижение синтеза иммуноглобулинов (при печёночной недостаточности) или их потеря (при энтеропатии) → предрасположенность к инфекциям.
• Нарушения гемостаза. Дефицит факторов свёртывания (I – фибриноген, II, VII, IX, X) → риск геморрагий. Напротив, снижение антикоагулянтов (протеин С, антитромбин III) может привести к тромбозам.
• Замедление регенерации и заживления, так как белки необходимы для построения новых клеток и матрикса.
• Дистрофические изменения органов (в первую очередь кожи, мышц, слизистых) при длительной гипопротеинемии из-за атрофии и снижения объема биосинтеза.

Гиперпротеинемия

Причины и механизмы развития

1. Абсолютная гиперпротеинемия (истинное увеличение синтеза белка).

• Причины: моноклональные гаммапатии — множественная миелома (синтез парапротеинов — аномальных иммуноглобулинов легких цепей), макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей.
• Механизм: опухолевая плазматическая клетка продуцирует в огромных количествах определенный иммуноглобулин или его фрагмент (парапротеин). Общий белок может достигать 100–150 г/л. Парапротеины накапливаются, не выполняя полноценной защитной функции.
• Другие причины: болезнь Бехчета, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) — поликлональная активация В-лимфоцитов → ↑ γ-глобулины.

2. Относительная гиперпротеинемия (гемоконцентрация).

• Причины: дегидратация (рвота, диарея, массивное потоотделение, ожоги, несахарный диабет, передозировка диуретиков).
• Механизм: уменьшение объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) → ↑ концентрации белков (до 90–100 г/л) при неизменной абсолютной массе. Истинный синтез не изменен.

3. Посттрансфузионная (ятрогенная) гиперпротеинемия — после инфузий высоких доз альбумина, плазмы, белковых препаратов.

Последствия для организма

• Повышение вязкости крови. Особенно при парапротеинемиях (миелома, макроглобулинемия): крупные молекулы аномальных белков нарушают текучесть, «склеивают» эритроциты → синдром гипервязкости. Проявления: головная боль, снижение зрения, кровоизлияния в сетчатку, тромбозы, нарушение микроциркуляции (периферическая гипоксия, акроцианоз).
• Нарушение реологических свойств крови: агрегация эритроцитов, замедление капиллярного кровотока → риск ишемии и тромбозов. При гемоконцентрации также повышается гематокрит.
• Поражение почек при парапротеинемиях. Лёгкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса) фильтруются и повреждают канальцевый эпителий, вызывая нефропатию с прогрессированием до хронической почечной недостаточности.
• Нарушение функции свёртывания. Парапротеины могут взаимодействовать с тромбоцитами, нарушать полимеризацию фибрина или ингибировать факторы свёртывания → склонность к кровотечениям (парадоксально на фоне гипервязкости).
• Отложение амилоида при некоторых формах (АL-амилоидоз) с поражением сердца, почек, нервной системы.

Диспротеинемии

Диспротеинемия — изменение качественного состава белковых фракций (соотношения альбуминов и глобулинов и/или внутри глобулиновых фракций). Может встречаться при нормальном общем белке, а также на фоне гипо- или гиперпротеинемии.

Основные варианты диспротеинемий

1. Диспротеинемия с преобладанием альфа₂- и гамма-глобулинов (острофазовый ответ).

• Причины: острые воспалительные процессы, инфекции, травмы, инфаркты, ревматизм, злокачественные опухоли.
• Механизм: в печени под действием IL-6, IL-1, TNF-α усиливается синтез белков острой фазы — α₁-антитрипсина, α₁-кислого гликопротеина, α₂-макроглобулина, С-реактивного белка (α₂), фибриногена (β-фракция).Одновременно может снижаться синтез альбумина (отрицательные белки острой фазы). На электрофорезе — ↑ α₂- и β-фракций, ↑ γ-глобулинов при хроническом воспалении.

2. Диспротеинемия с преобладанием γ-глобулинов (гипергаммаглобулинемия).

• Виды:
• Поликлональная — диффузное повышение всех классов IgG, IgA, IgM (хронические инфекции, аутоиммунные заболевания, цирроз печени).
• Моноклональная — одна клональная популяция плазматических клеток продуцирует парапротеин (парапротеинемия). Электрофореграмма: узкий пик (M-градиент) в зоне γ- или β-глобулинов. Примеры: миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфомы.

3. Диспротеинемия со снижением альбуминов (гипоальбуминемия) при нормальном или повышенном уровне глобулинов.

• Примеры: нефротический синдром (массивная потеря альбумина с мочой, относительное повышение α₂-глобулинов из-за синтеза в печени липопротеинов), цирроз печени (снижение альбумина + повышение γ-глобулинов из-за плазмоцитарной инфильтрации).

4. Диспротеинемия с повышением фибриногена (β-фракция) — острый воспалительный ответ, беременность (физиологично).

Механизмы развития диспротеинемий

• Активация или торможение синтеза отдельных белковых фракций в печени и клетках иммунной системы.
• Повышенные потери определённых фракций (например, альбумина при нефротическом синдроме).
• Качественное изменение структуры белка (парапротеины при моноклональных гаммапатиях).
• Генетические дефициты (α₁-антитрипсин — дефицит → эмфизема, цирроз).

Последствия для организма

• Нарушение коллоидно-осмотического равновесия (при гипоальбуминемии → отёки).
• Изменение транспортной функции (связывание гормонов, витаминов, билирубина).
• Ослабление иммунной защиты (дефицит IgG → инфекции; парапротеины не обеспечивают адекватный ответ).
• Повышение вязкости крови (парапротеины, фибриноген).
• Отложение амилоида (при моноклональных диспротеинемиях).
• Изменение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При ↑ фибриногена и γ-глобулинов СОЭ резко ускоряется; при гипоальбуминемии — может быть ускорено. Острая гипофибриногенемия — замедление СОЭ.
• Диагностическое значение — тип диспротеинемии помогает заподозрить конкретные патологии (например, ↑ α₂-глобулинов + ↓ альбумина характерно для нефротического синдрома; M-градиент — для миеломы).

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Патологической физиологии