Рак выходного отдела желудка: клиника, диагностика, лечение.

Факультетская хирургия, урология — СПбГПМУ, Лечебное дело

Определение и анатомическая характеристика

Рак выходного отдела желудка – злокачественная эпителиальная опухоль, локализующаяся в антральном отделе (дистальная треть желудка) и пилорическом канале. Анатомически выходной отдел ограничен привратником и углом желудка (incisura angularis). Опухоли этой локации составляют 50–60% всех раков желудка.

Гистологически чаще встречаются аденокарциномы (тубулярные, папиллярные, муцинозные) и перстневидно-клеточный рак. Рак выходного отдела склонен к инфильтративному росту (linitis plastica) и раннему нарушению эвакуации пищи.

> [!simple] Простыми словами: Рак нижней части желудка, где он переходит в двенадцатиперстную кишку. Из-за узкого просвета даже небольшая опухоль быстро блокирует проход пищи.

---

Клиническая картина

Клиника определяется нарушением проходимости привратника (пилоростеноз) и интоксикацией.

Симптомы (по мере прогрессирования)

1. Диспенсия – чувство тяжести после еды, отрыжка тухлым, тошнота.

2. Рвота – ключевой симптом. Возникает через 30–60 минут после приёма пищи, приносит облегчение. Рвотные массы содержат пищу, съеденную несколько часов назад (симптом "застоя"). При декомпенсированном стенозе – рвота пищей, съеденной накануне.

3. Боли – тупые, ноющие в эпигастрии, появляются после еды, иногда иррадиируют в спину.

4. Похудение, кахексия – из-за голодания и раковой интоксикации.

5. Нарушение стула – склонность к запорам.

6. Слабость, анемия – вследствие хронической кровопотери (опухоль часто изъязвляется).

Стадии стеноза привратника (по A.C. Люльченко, 1950)

| Стадия | Характеристика |

|--------|----------------|

| Компенсированный | Эпизодическая рвота, общее состояние удовлетворительное, водно-электролитные нарушения минимальны. |

| Субкомпенсированный | Рвота 1–2 раза в день, потеря массы тела, обезвоживание, гипохлоремия. |

| Декомпенсированный | Частая рвота "застойной" пищей, резкая кахексия, гиповолемия, метаболический алкалоз, нарушение сердечного ритма. |

Осложнения

• Кровотечение (мелена, рвота "кофейной гущей").
• Перфорация (острый живот).
• Метастазирование (регионарные лимфоузлы, печень, брюшина, отдалённые органы).

> [!example] Пример: Пациент 65 лет жалуется на рвоту через час после еды, потерю 15 кг за 2 месяца. При осмотре – сухость кожи, сниженный тургор, в эпигастрии определяется "шум плеска" через 4 часа после еды (симптом Василенко). Это классика декомпенсированного стеноза.

---

Диагностика

Диагностический алгоритм включает лабораторные, инструментальные и гистологические методы.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови: анемия (нормохромная, нормоцитарная), ускорение СОЭ.
• Биохимия: гипохлоремия, гипокалиемия, метаболический алкалоз (при стенозе), повышение мочевины (за счёт распада белка в кишечнике), гипоальбуминемия.
• Онкомаркеры (вспомогательно): СА 19-9, СА 125, РЭА.

Инструментальная диагностика

1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) – основной метод.

• Выявляет локализацию, размер, форму роста (экзофитная, эндофитная, смешанная).
• Обязательна множественная биопсия (не менее 6–8 кусочков из разных участков).
• Позволяет оценить сужение привратника, невозможность провести эндоскоп в ДПК.

2. Рентгеноскопия желудка с бариевой взвесью.

• Симптомы: дефект наполнения, деформация выходного отдела, задержка эвакуации бария более 3–4 часов.
• При стенозе – расширение желудка («кисетный желудок»), перистальтика ослаблена.

3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

• Оценка прорастания в поджелудочную железу, метастазов в печени, асцита.

4. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием.

• Стадирование по TNM: толщина опухоли (T), регионарные узлы (N), отдалённые метастазы (M).
• Выявляет инвазию в окружающие структуры (головка поджелудочной, гепатодуоденальная связка).

5. Лапароскопия – при подозрении на карциноматоз брюшины, для биопсии отдалённых метастазов.

Дифференциальная диагностика

• Язвенная болезнь (привратника, луковицы ДПК) – боли стихают после еды, при раке – усиливаются.
• Доброкачественные опухоли (лейомиома) – редко вызывают грубую деформацию.
• Стеноз привратника неопухолевой этиологии (рубцовый после язвы) – рентгенологически отличается симметричным сужением и отсутствием дефекта наполнения.

> [!critical] Ключевой факт: Золотой стандарт диагностики – ФЭГДС с биопсией. Заподозрить рак выходного отдела необходимо при любом стенозе привратника у пациента старше 40 лет, особенно при быстром прогрессировании симптомов (менее 6 месяцев).

---

Лечение

Лечение зависит от стадии (TNM), общего состояния пациента (шкала ASA, Карновского) и наличия осложнений.

Хирургическое лечение (основной метод)

Радикальные операции

1. Дистальная субтотальная резекция желудка (операция Бальфура) – при локализации опухоли в антральном отделе, проксимальная граница резекции не менее 5 см от макроскопической границы опухоли.

• Лимфодиссекция D2 (удаление регионарных л/у 1-й и 2-й групп).
• Реконструкция: Бильрот I (гастродуоденоанастомоз) – при отсутствии натяжения; Бильрот II (гастроеюноанастомоз на короткой петле) – чаще.

2. Гастрэктомия – при распространении на всё тело желудка или наличие метастазов в л/у 3–4 групп. Реконструкция по Ру (эндоскопический и пищеводно-кишечный анастомоз) – для профилактики рефлюкс-эзофагита.

Паллиативные операции

При неоперабельной местнораспространённой опухоли или отдалённых метастазах (M1), но при выраженном стенозе:

• Гастроэнтеростомия – обходной анастомоз между желудком и тощей кишкой (передний или задний).
• Стентирование привратника – эндоскопическая установка саморасширяющегося металлического стента (позволяет восстановить пассаж пищи).
• Гастростома – для питания при полной непроходимости, если обходной анастомоз технически невозможен.

Нехирургическое лечение

1. Химиотерапия:

• Неоадъювантная (перед операцией) – при T3–T4 или N+ (схемы: FLOT, XELOX).
• Адъювантная (после операции) – при серозной инвазии или метастазах в л/у (S-1 + цисплатин).
• Паллиативная – при нерезектабельном раке или рецидиве (схемы с трастузумабом при HER2+).

2. Лучевая терапия – ограниченно, как компонент комбинированного лечения при местнораспространённых формах (предоперационно или интраоперационно).

3. Симптоматическая терапия:

• Коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса (инфузии с раствором Рингера, хлоридом калия).
• Парентеральное питание.
• Обезболивание (наркотические анальгетики на поздних стадиях).

Алгоритм выбора тактики

| Стадия | Тактика |

|--------|---------|

| I (T1–T2, N0) | Дистальная резекция + лимфодиссекция D1–D2 |

| II–III (T3–T4a, N+) | Неоадъювантная химиотерапия → операция (резекция + D2) → адъювантная ХТ |

| IV (M1) | Паллиативная: стентирование/гастроэнтеростомия + паллиативная ХТ |

| Декомпенсированный стеноз (IV) | Экстренное восстановление проходимости (стент или обходной анастомоз) |

> [!simple] Простыми словами: Если можно удалить опухоль с запасом здоровой ткани – удаляют часть желудка. Если метастазы уже есть – ставят стент, чтобы пациент мог есть, и проводят химиотерапию.

---

Прогноз

• 5-летняя выживаемость при радикальном лечении I стадии – 70–80%, при II–III – 25–40%.
• При нерезектабельном раке – медиана выживаемости около 6–12 месяцев без лечения, при химиотерапии – до 14–18 месяцев.

---

> [!critical] Ключевой факт: Наиболее частое осложнение рака выходного отдела – декомпенсированный пилоростеноз, требующий экстренного восстановления проходимости. Радикальная операция возможна только при отсутствии отдалённых метастазов и адекватном соматическом статусе.

---

Итог. Рак выходного отдела желудка проявляется прогрессирующим стенозом привратника (рвота, кахексия, алкалоз). Диагностика базируется на ФЭГДС с биопсией, КТ для стадирования. Лечение – радикальная резекция желудка при ранних стадиях, паллиативные методы (стент, гастроэнтеростомия) при запущенных формах, с добавлением химиотерапии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии, урологии