Анатомия и физиология женской репродуктивной системы. Строение женского таза. Половые и возрастные различия таза. Таз с акушерской точки зрения (размеры, плоскости, наклонения).

Акушерство и гинекология — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Введение. Общая характеристика женской репродуктивной системы и роль таза

Женская репродуктивная система обеспечивает выполнение процессов овуляции, оплодотворения, имплантации, гестации и родов. Её анатомическая основа включает наружные и внутренние половые органы. Ключевым костным образованием, определяющим биомеханику родов, является таз (pelvis). Структура таза, его размеры, форма и возрастные изменения напрямую влияют на течение беременности и исход родов.

Анатомия женской репродуктивной системы

• Наружные половые органы (vulva): лобок (mons pubis), большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища с отверстиями уретры, бартолиновых желез и девственной плевы (hymen).
• Внутренние половые органы:
• Влагалище (vagina): мышечно-эластичная трубка, выстланная многослойным плоским эпителием, соединяющая преддверие с шейкой матки.
• Матка (uterus): непарный полый орган грушевидной формы с толстой мышечной стенкой (миометрий) и слизистой оболочкой (эндометрий). Состоит из тела, перешейка и шейки матки (цервикальный канал с наружным и внутренним зевом). В норме матка находится в положении anteflexio-versio (наклонена кпереди и согнута кпереди).
• Маточные трубы (tubae uterinae): парные протоки длиной 10–12 см, начинающиеся от дна матки и открывающиеся воронкой с фимбриями в брюшную полость. Состоят из интерстициального, перешейкового, ампулярного отделов и воронки. Обеспечивают транспорт яйцеклетки и место оплодотворения (ампула).
• Яичники (ovaria): парные половые железы размером 3×2×1 см, расположенные по бокам от матки. Выполняют генеративную (овогенез, овуляция) и эндокринную (эстрогены, прогестерон, андрогены) функции.

Строение женского таза

Кости таза

Таз образован четырьмя костями: двумя тазовыми (безымянными) костями (os coxae), крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сращенных элементов:

• Подвздошная кость (ilium): верхняя часть, образует гребни (crista iliaca), передние и задние верхние/нижние ости.
• Лобковая кость (pubis): передняя часть, образует верхнюю и нижнюю ветви, симфизиальную поверхность.
• Седалищная кость (ischium): нижнезадняя часть, образует седалищные бугры (tuber ischiadicum) и нижнюю ветвь.

Вертлужная впадина (acetabulum) — место соединения всех трех костей для сочленения с головкой бедра.

Соединения таза

• Лобковый симфиз (symphysis pubica): полусустав, соединяет лобковые кости спереди. Включает фиброзно-хрящевой диск, обеспечивает небольшую подвижность.
• Крестцово-подвздошные сочленения (articulationes sacroiliacae): парные малоподвижные суставы, укрепленные связками.
• Крестцово-копчиковое сочленение (symphysis sacrococcygea): подвижное соединение, важно для родов (отклонение копчика кзади).
• Связочный аппарат: крестцово-бугорная и крестцово-остистая связки, замыкающие большую и малую седалищные вырезки в отверстия.

> [!simple] Простыми словами:

> Таз — это костное кольцо, образованное тремя парами костей (две безымянные, крестец, копчик), соединенные хрящами и связками. Переднее соединение — лобок, задние — крестцово-подвздошные суставы.

Половые различия таза

Женский таз адаптирован для деторождения и отличается от мужского рядом морфометрических признаков (таблица сравнения).

| Признак | Женский таз | Мужской таз |

|---------|-------------|-------------|

| Форма | Широкий, низкий, более ёмкий | Узкий, высокий, менее ёмкий |

| Крылья подвздошных костей | Развернуты кнаружи | Более вертикальные |

| Верхняя апертура (вход) | Широкоовальная, поперечно-вытянутая | Сердцевидная (из-за мыса) |

| Лобковый угол (arcus pubis) | 90–100°, тупой | 70–75°, острый |

| Полость малого таза | Цилиндрическая, расширенная | Воронкообразная, суженная |

| Крестец | Короткий, широкий, плоский, с выступающим мысом (promontorium) | Длинный, узкий, изогнутый |

| Седалищные бугры | Широко расставлены (диаметр >11 см) | Сближены |

| Форма запирательного отверстия | Треугольная | Овальная |

> [!critical] Ключевой факт:

> Основное половое различие — величина и форма лобковой дуги и поперечные размеры входа в малый таз. У женщин лобковый угол ≥90°, у мужчин <80°.

Возрастные различия таза

• Период новорожденности: таз узкий, воронкообразный, мыс крестца выражен слабо, лобковый угол острый. Костные элементы разделены прослойками хряща (зоны роста).
• Первый год жизни: начинается сращение лобковых и седалищных костей.
• Период полового созревания (12–15 лет): интенсивный рост таза за счет окостенения зон роста (три луча в вертлужной впадине). Формируются вторичные половые признаки: расширение крыльев подвздошных костей, увеличение поперечных размеров, изменение угла наклона таза.
• Репродуктивный период (16–45 лет): окончательно сформированный гинекоидный тип таза (80% женщин). Остальные варианты: антропоидный (лентовидный), андроидный (мужской), платипеллоидный (поперечно-суженный).
• Постменопауза: атрофия связок, некоторое уплощение лобкового симфиза, возможна резорбция костной ткани (остеопороз), приводящая к деформации и уменьшению размеров таза.

Таз с акушерской точки зрения

В акушерстве оцениваются размеры большого таза (наружная пельвиметрия) и размеры малого таза (внутреннее исследование, УЗИ). Основное внимание — малый таз как костный родовой канал.

Размеры большого таза (измеряются тазомером)

• Distantia spinarum — между передними верхними остями подвздошных костей (25–26 см).
• Distantia cristarum — между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (28–29 см).
• Distantia trochanterica — между большими вертелами бедренных костей (31–32 см).
• Conjugata externa (наружная конъюгата) — от ямки над крестцом (над верхушкой остистого отростка V поясничного позвонка) до верхнего края лобкового симфиза (20–21 см). Ориентировочно позволяет вычислить истинную конъюгату (отнимают 9 см или измеряют индекс Соловьева — окружность лучезапястного сустава; при индексе 14–16 см вычитают 9 см, при >16 см — 10 см).

Размеры малого таза

Анатомические ориентиры

• Верхняя апертура (вход)*: спереди — верхний край симфиза, сзади — мыс крестца, с боков — пограничные линии (lineae terminales).
• Полость малого таза: спереди — задняя поверхность симфиза, сзади — передняя поверхность крестца, с боков — седалищные кости и запирательные мембраны.
• Нижняя апертура (выход): спереди — нижний край симфиза, сзади — копчик, с боков — седалищные бугры.

Основные конъюгаты (размеры)

• Анатомическая конъюгата — прямой размер верхней апертуры: от мыса крестца до верхнего края симфиза (11,5 см). В норме >11 см.
• Истинная (акушерская) конъюгата (Conjugata vera) — кратчайшее расстояние между мысом крестца и наиболее выступающей точкой на внутренней поверхности симфиза (10,5–11,5 см). Наиболее важный для прогноза родов. Определяется при влагалищном исследовании через диагональную конъюгату.
• Диагональная конъюгата (Conjugata diagonalis) — от нижнего края симфиза до мыса крестца (12,5–13,0 см). Вычитая 1,5–2,0 см, получают истинную конъюгату. Мыс достигается при диагональной конъюгате >12,5 см.
• Поперечные размеры входа:
• Поперечный (между пограничными линиями) — 13,0–13,5 см.
• Косые (правый и левый) — 12,0–12,5 см.
• Размеры выхода таза:
• Прямой (от нижнего края симфиза до копчика) — 9,5–11,5 см (в родах увеличивается из-за отхождения копчика кзади).
• Поперечный (между седалищными буграми) — 10,5–11,0 см.

Плоскости малого таза (классические четыре)

1. Плоскость входа (верхняя апертура): границы: мыс крестца, верхний край симфиза, пограничные линии. Прямой размер — истинная конъюгата. В норме плод вставляется в косом или поперечном размере.

2. Плоскость широкой части полости: границы: середина задней поверхности симфиза спереди, III крестцовый позвонок сзади, центр вертлужных впадин с боков. Прямой размер — 12,5 см, поперечный — 12,5 см. Имеет округлую форму.

3. Плоскость узкой части полости: границы: нижний край симфиза спереди, крестцово-копчиковое сочленение сзади, седалищные ости с боков. Прямой размер — 11,0–11,5 см, поперечный (межостистый) — 10,5 см.

4. Плоскость выхода (нижняя апертура): границы: нижний край симфиза спереди, верхушка копчика сзади, седалищные бугры с боков. Прямой размер — 9,5–11,5 см (функционально увеличивается), поперечный — 10,5–11,0 см.

Наклонение таза

Угол наклона таза (pelvic inclination) — угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтальной плоскостью в положении женщины стоя. В норме составляет 55–60°. В положении лежа на спине угол уменьшается до 40–50°, что используют для позиционирования роженицы (при необходимости усилить вставление головки). Патологическое увеличение (>65°) или уменьшение (<50°) угла наклона может затруднять продвижение плода.

> [!example] Пример:

> При наружной конъюгате 19 см и индексе Соловьева 15 см вычисляем истинную конъюгату: 19 – 9 = 10 см. Это сопоставимо с нижней границей нормы; требует дополнительной оценки (УЗИ, влагалищное исследование). Если диагональная конъюгата 11 см, то истинная ~ 9–9,5 см — признак анатомически узкого таза.

Ключевое

> [!critical] Ключевой факт:

> Акушерски значимым является малый таз — костный канал родов. Основной показатель его проходимости — истинная конъюгата (≥11 см). Форма и размеры таза должны позволять прохождение головки плода; сужение любых размеров (особенно прямых) приводит к клинически или анатомически узкому тазу и аномалиям родовой деятельности.

---

Итог. Женский таз отличается от мужского большей ёмкостью, расширенной лобковой дугой и поперечно-вытянутым входом в малый таз. Ключевой акушерский параметр — истинная конъюгата, которая в норме составляет 11–11,5 см и обеспечивает беспрепятственное прохождение головки доношенного плода при правильном биомеханизме родов. Возрастные изменения таза (формирование в пубертате, инволюция в менопаузе) также влияют на его репродуктивную функцию.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Акушерству и гинекологии