Факультетская хирургия — ПСБГПМУ, Педиатрия
Эндоскопия является «золотым стандартом» визуализации слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (ЭГДС) и толстой кишки (колоноскопия). Основные диагностические методы:
> [!simple] Простыми словами: современные эндоскопы — это не просто «камера-трубка». Они могут «видеть» через стенку органа (УЗИ), подсвечивать нужные участки, окрашивать и брать кусочек ткани для микроскопа, что позволяет находить рак на самой ранней стадии.
Эндоскопия позволяет выполнять широкий спектр малоинвазивных вмешательств, замещающих открытые операции.
> [!example] Пример: при язвенном кровотечении из задней стенки луковицы ДПК (Forrest Ia – струйное) эндоскопист вводит склерозант (этоксисклерол) по краям язвы, затем накладывает 2–3 клипсы на видимый сосуд. Гемостаз достигается в 95% случаев без лапаротомии.
---
Осложнения язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на острые и хронические. Каждое из них требует специфической тактики, часто – неотложной помощи.
Самое частое осложнение. Источник кровотечения – аррозия сосуда в дне язвы (особенно опасно кровотечение из малой кривизны желудка и задней стенки луковицы ДПК – бассейн желудочно-двенадцатиперстной, селезёночной артерий).
Клиника: мелена (чёрный дегтеобразный стул), рвота «кофейной гущей» или алой кровью, слабость, тахикардия, снижение АД, анемия.
Эндоскопическая классификация (Forrest) определяет риск рецидива:
Лечение: эндоскопический гемостаз (см. выше) + медикаментозная терапия (ингибиторы протонной помпы в высоких дозах, эритромицин для эвакуации сгустков). При неэффективности – ангиографическая эмболизация или открытое прошивание сосуда.
> [!critical] Ключевой факт: Рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза – показание к хирургическому вмешательству (лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда). Ожидание может стоить жизни.
Сквозное разрушение стенки органа с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Чаще встречается при язвах передней стенки луковицы ДПК и малой кривизны желудка.
Клиника: внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, отсутствие печёночной тупости (пневмоперитонеум на обзорной рентгенограмме брюшной полости). Через 6–12 часов развивается разлитой перитонит.
Диагностика: обзорная рентгенография (серп газа под диафрагмой) — при сомнении — компьютерная томография (КТ). Эндоскопия при подозрении на перфорацию НЕ показана (опасность усугубления пневмоперитонеума), но может быть использована интраоперационно для уточнения локализации.
Лечение: экстренное хирургическое. Метод выбора – лапароскопическое/лапаротомное ушивание перфоративного отверстия с оментопластикой (пломбировка прядью сальника). При больших размерах или злокачественном характере язвы – резекция желудка (дистальная или гастрэктомия).
Распространение язвы в соседний орган или ткань без вскрытия в свободную брюшную полость. Чаще пенетрирует язва задней стенки ДПК в головку поджелудочной железы, печёночно-двенадцатиперстную связку, малый сальник.
Клиника: утрата суточного ритма боли, боль становится постоянной, иррадиирует в спину, поясницу, левое подреберье. Возможна субфебрильная температура, лейкоцитоз. Инструментально – при ЭГДС глубокая язва с фиксированным кратером, при КТ или ЭндоУЗИ – жидкость или газ в пенетрированной зоне.
Лечение: консервативное на начальных этапах (гастросекреторная терапия, антибиотики) при отсутствии признаков стеноза или кровотечения. При неэффективности 2–3 недель – хирургическое (резекция желудка с иссечением пенетрата, дренирование).
Сужение выходного отдела желудка или луковицы ДПК вследствие рубцово-язвенных изменений. Выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.
Клиника: чувство переполнения после еды, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей, «шум плеска» натощак, потеря веса, метаболический алкалоз, гипокалиемия, азотемия.
Диагностика: ЭГДС (диаметр канала, наличие остатков пищи), КТ или рентгеноскопия с барием (задержка эвакуации). Эндоскопическая баллонная дилатация возможна при умеренном стенозе, но часто малоэффективна из-за ригидности рубцов.
Лечение: при декомпенсации – лапароскопическая или открытая дренирующая операция (стволовая ваготомия + пилоропластика, антрумэктомия, гастроеюностомия). В тяжёлых случаях – резекция желудка.
Хроническая язва желудка (особенно большой кривизны, кардиального отдела) может трансформироваться в аденокарциному. Язвы ДПК практически никогда не малигнизируются.
Диагностика: прицельная биопсия из краёв и дна язвы (не менее 8–10 фрагментов) с гистологией. Характерные признаки при ЭГДС: участки атипичного рельефа, неравномерный валик, ригидность стенки.
Лечение: хирургическое (резекция), при ранних стадиях – эндоскопическая диссекция (ESD) с последующим наблюдением.
> [!simple] Простыми словами: язва может не только болеть и кровоточить, но и «прогрызать» стенку наружу (перфорация) или в соседний орган (пенетрация), закрывать выход из желудка (стеноз) и даже перерождаться в рак. Каждое осложнение требует своей тактики – от таблеток до срочной операции.
---
> [!critical] Ключевой факт: Эндоскопия – главный метод диагностики и лечения большинства осложнений язвенной болезни (кроме перфорации, где её применение ограничено). Однако при неэффективности эндоскопического гемостаза, перфорации или декомпенсированном стенозе – показано экстренное или плановое хирургическое вмешательство.
---
Итог. Эндоскопические методы позволяют не только выявлять заболевания ЖКТ на ранних стадиях, но и эффективно лечить многие осложнения язвенной болезни — кровотечение, стеноз, пенетрацию — минимизируя число открытых операций. Однако при таких жизнеугрожающих состояниях, как перфорация и рецидив кровотечения, эндоскопия уступает место экстренной хирургии.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии