Неврология — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Высшие мозговые функции (ВМФ) — это сложные интегративные процессы, обеспечивающие целенаправленную деятельность, речевую коммуникацию, память, мышление, гнозис (узнавание), праксис (выполнение целенаправленных действий) и регуляцию поведения. Их нарушение возникает при поражении ассоциативных зон коры больших полушарий, подкорковых структур и проводящих путей. Основные синдромы включают афазии (речевые расстройства), агнозии, апраксии и когнитивные расстройства (от легких до деменции).
---
Афазия — системное нарушение уже сформировавшейся речи, обусловленное локальным поражением коры доминантного полушария (у правшей — левого, у левшей — правого в ~70% случаев). Афазии делятся на моторные (нарушение экспрессивной речи), сенсорные (нарушение импрессивной речи — понимания), амнестическую (нарушение называния) и семантическую (нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций). Ключевое отличие от дизартрии — первичное поражение корковых центров, а не периферического или центрального мотонейрона/мозжечка.
Локализация: задние отделы нижней лобной извилины (поле Брока, 44, 45 поля по Бродману).
Клиническая картина:
> [!example] Пример: пациент с эфферентной моторной афазией, пытаясь сказать «Я пойду гулять», произносит: «Я… гулять… идти…». Он понимает вопрос, но не может построить фразу. При подсказке «Я по...» может закончить «...шел».
Локализация: задняя треть верхней височной извилины (поле Вернике, 22 поле).
Клиническая картина:
Локализация: зона стыка височной, теменной и затылочной долей (зона ТРО — третичные поля 37, 39, 40).
Клиническая картина:
> [!simple] Простыми словами: амнестическая афазия — это «на кончике языка», но постоянно. Больной может объяснить, что ложкой едят, но само слово «ложка» выпадает из памяти, хотя словарь в целом сохранен.
Локализация: теменно-височно-затылочная область (зона ТРО, особенно угловая извилина, поле 39).
Клиническая картина:
---
Дизартрия — расстройство артикуляции (произносительной стороны речи), обусловленное нарушением иннервации речевого аппарата (бульбарные, псевдобульбарные, мозжечковые, экстрапирамидные поражения). При дизартрии интеллект, понимание речи и лексико-грамматический строй сохранены, страдает только звукопроизношение, темп, плавность, голос.
| Параметр | Афазия | Дизартрия |
|----------|--------|-----------|
| Причина | Поражение корковых центров речи (Брока, Вернике, ТРО) | Поражение двигательных систем (черепно-мозговые нервы, мозжечок, экстрапирамидная система) |
| Понимание речи | Нарушено (особенно при сенсорной, семантической) | Сохранено |
| Грамматика | Нарушена (аграмматизмы, парафазии) | Сохранена |
| Словарь | Может быть снижен (номинативная), вербальные замены | Словарный запас сохранен |
| Артикуляция | Может быть сохранена (кроме моторно-афферентной), но звуковые замены носят системный (фонематический) характер | Страдает произношение (смазанность, невнятность, хриплость, скандированность) |
| Повторение | Нарушено (при моторной — артикуляционные затруднения, при сенсорной — непонимание) | Сохранено (пациент может повторить слово, но произнесет его нечетко) |
> [!critical] Ключевой факт: главное отличие — при афазии страдает символическая речевая деятельность (понимание, называние, формирование высказывания), тогда как при дизартрии страдает моторная реализация речи при полной сохранности языковых способностей. Исключение: при смешанных формах (example: инсульт с сочетанием афазии и дизартрии) — требуется тщательное нейропсихологическое тестирование.
---
Когнитивные расстройства — снижение функций памяти, внимания, гнозиса, праксиса, речи, управляющих функций (планирование, принятие решений, гибкость) относительно исходного уровня индивида. Подразделяются на легкие, умеренные и деменцию (выраженные, нарушающие повседневную деятельность).
Скрининговые шкалы:
1. MMSE (Mini-Mental State Examination) — 30 баллов. Оценивает ориентацию, память, внимание (серийный счет), речь, праксис. Чувствительность к дегенеративным деменциям (Альцгеймер), низкая чувствительность к лобной дисфункции.
2. MoCA (Montreal Cognitive Assessment) — 30 баллов. Более чувствителен к сосудистым когнитивным нарушениям и лобной дисфункции. Включает тесты на исполнительные функции (рисование циферблата, беглость речи), отсроченное воспроизведение.
3. FAB (Frontal Assessment Battery) — 18 баллов. Оценивает лобные функции: аналогии, беглость речи (назвать как можно больше слов на букву «с» за 1 минуту), реципрокную координацию, хватательный рефлекс.
4. Батарея тестов на управляющие функции (TMT — Trail Making Test, тест Струпа, Висконсинский тест сортировки карточек).
Нейропсихологическое обследование:
> [!formula] Формула интерпретации MMSE
>
> Скрининговая шкала, требующая подтверждения другими методиками. Учитывается возраст и образование пациента.
---
Наиболее частая причина деменции. Начинается с нарушения кратковременной памяти, затем присоединяются агнозия, афазия (транскортикальная сенсорная), апраксия. Нейропатология: амилоидные бляшки, нейрофибриллярные клубки (тау-белок). MMSE < 24, MoCA < 26.
Второй по частоте тип. Связана с множественными инфарктами (мультиинфарктная деменция), поражением белого вещества (субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия, болезнь Бинсвангера). Отличается ступенеобразным течением, очаговой неврологической симптоматикой (гемипарезы, псевдобульбарные знаки). В когнитивном профиле преобладает лобная дисфункция, нарушение внимания.
Характерны флюктуации когнитивных нарушений, зрительные галлюцинации, паркинсонизм, расстройства поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз. Чувствительны к антипсихотикам (злокачественный нейролептический синдром). MoCA более информативна, чем MMSE.
Дегенерация лобных и височных долей. Ранние изменения личности, апатия, расторможенность, склонность к стереотипному поведению, речевые нарушения (транскортикальная моторная афазия). Память страдает позже. Тесты на лобные функции (FAB) низкие, MMSE долго остается нормальным.
Когнитивные нарушения — частое осложнение на поздних стадиях (деменция при БП). Серьезное значение имеют нарушения управляющих функций (переключаемость, планирование), зрительно-пространственные дефициты, заторможенность (брадифрения).
> [!simple] Простыми словами: когнитивные расстройства — это когда мозг не справляется с ежедневными задачами не потому, что лень, а из-за болезни. Самые частые — память и планирование. Тесты (MMSE, MoCA) позволяют быстро оценить, есть ли проблема, но врач обязательно проверяет не только тест, но и историю болезни, осмотр.
---
> [!critical] Ключевой факт: Афазия — корковое нарушение речи (символического уровня), дизартрия — моторное произносительное расстройство при сохранном понимании и языковом запасе. Дифдиагноз проводится по характеру речи, пониманию, повторению и неврологическому статусу (черепно-мозговые нервы, мозжечок). Для оценки когнитивных расстройств «золотой стандарт» скрининга — MMSE (20–24 легкое, <19 деменция) и MoCA (норма ≥26). Сосудистые и лобные дефекты лучше выявляются специальными батареями (FAB, TMT).
---
Итог. Синдромы нарушения ВМФ — это четкие локальные синдромы (афазии, агнозии, апраксии), а когнитивные расстройства — междисциплинарная область, охватывающая множество нозологий от болезни Альцгеймера до метаболических энцефалопатий. Точная топическая диагностика (при афазии) и дифференцированный подбор нейропсихологических тестов — основа клинической работы невролога.