Общий осмотр пациента. Порядок выполнения, симптомы, отражающие тяжесть состояния больного, градация степеней тяжести состояния больного. Синдром системного воспалительного ответа: основные клинические проявления.

Пропедевтика внутренних болезней — СЗГМУ, Лечебное дело

Общий осмотр пациента и оценка тяжести состояния

Порядок выполнения общего осмотра

Общий осмотр (inspectio) является первым этапом объективного обследования. Его проводят при дневном освещении или ярком искусственном свете (боковое освещение для выявления пульсаций). Строго соблюдается последовательность, чтобы не пропустить диагностически значимые признаки:

1. Общее впечатление и оценка сознания: ясное, оглушение, сопор, кома (по шкале Глазго).

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (ортопноэ, коленно-локтевое — при панкреатите, поза «легавой собаки» при менингите).

3. Осмотр головы и лица: форма черепа, одутловатость, гиппократово лицо (facies Hippocratica), facies mitralis, facies nephritica.

4. Осмотр шеи: щитовидная железа (пальпация обязательно перед аускультацией), набухание вен, пульсация сонных артерий (пляска каротид).

5. Осмотр кожи и видимых слизистых:

• Цвет: бледность, цианоз (центральный/периферический — разница по акроцианозу), желтуха, гиперемия, бронзовый оттенок.
• Влажность: сухость (дегидратация, микседема), потливость (гипогликемия, тиреотоксикоз).
• Тургор и эластичность: снижение при эксикозе, норма у здорового.
• Сыпи: геморрагические (петехии, пурпура — признаки васкулита, менингококкемии, коагулопатии), дистрофические (трофические язвы, пролежни).

6. Осмотр конечностей: отеки (сердечные — нарастают к вечеру, почечные — утром на лице), деформации суставов, изменения ногтей (часовые стекла, койлонихии), состояние вен.

7. Оценка телосложения и конституции: нормостеник, астеник, гиперстеник (предрасположенность к определенным заболеваниям).

Симптомы, отражающие тяжесть состояния больного

При общем осмотре выделяют объективные признаки декомпенсации жизненно важных функций, указывающие на угрозу жизни:

• Гемодинамические:
• Холодный липкий пот (шок, коллапс, инфаркт миокарда).
• Акроцианоз (признак сердечной или дыхательной недостаточности III-IV ФК).
• Гиперемия лица с цианозом (facies Corvisart — при тяжелой легочной гипертензии).
• Бледность с мраморностью кожи (шок, сепсис, острая кровопотеря).
• Набухание шейных вен (симптом Куссмауля — при выпотном перикардите, правожелудочковой недостаточности).
• Неврологические:
• Адинамия, вялость (интоксикация, печеночная/уремическая энцефалопатия).
• Менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского).
• Нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля — при тяжелых поражениях ЦНС или метаболических сдвигах).
• Дыхательные:
• Вынужденное положение ортопноэ (пациент не может лежать из-за сердечной астмы/отека легких).
• Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (межреберья, грудино-ключично-сосцевидные мышцы).
• Кожные:
• Петехиально-геморрагическая сыпь (менингококкемия, геморрагический васкулит).
• Яркая эритема с чешуйками (эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла).

Градация степеней тяжести состояния

В клинической практике используют следующую классификацию, основанную на сочетании жалоб, данных осмотра и инструментальных методов:

| Степень тяжести | Клинические критерии (общий осмотр) | Основные показатели |

| :--- | :--- | :--- |

| Удовлетворительное | Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски. Трудоспособность сохранена. | ЧСС, АД, ЧДД в норме. |

| Средней тяжести | Сознание ясное или с элементами оглушения. Положение активное, но вынужденное (ортопноэ). Бледность, акроцианоз. Лихорадка (фебрильная/пиретическая). | Тахикардия (ЧСС >100), одышка (ЧДД >20-22/мин), АД может быть умеренно снижено или норма. |

| Тяжелое | Сознание: оглушение, сопор. Положение пассивное. Выраженная одышка (ЧДД >30/мин). Холодный липкий пот. Цианоз (центральный/периферический). Олигурия. | ЧСС >120/мин, систолическое АД <90 мм рт. ст. (признаки шока). |

| Крайне тяжелое | Сознания нет (кома). Положение пассивное. Дыхание неритмичное (Чейна-Стокса, Биота). Кожа: мраморность, «пятна смерти». | Нестабильная гемодинамика, требуется ИВЛ, вазопрессоры. |

| Терминальное | Агональное дыхание. Расширение зрачков, отсутствие рефлексов. Атония мышц. | АД не определяется, брадикардия (ЧСС <40/мин), постепенная остановка кровообращения. |

Простое объяснение: Удовлетворительное — пациент ходит сам и работает; средней тяжести — лежит в постели из-за одышки или температуры, но может сидеть; тяжелое — полулежит/лежит с трудом, говорит с трудом из-за одышки, липкий пот; крайне тяжелое — без сознания, на аппарате дыхания.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО)

Определение: Системный воспалительный ответ организма на действие различных повреждающих факторов (инфекционных или неинфекционных — панкреатит, ожоги, травма), характеризующийся клинико-лабораторными признаками, выходящими за пределы локального воспаления.

Диагностика ССВО ставится при наличии двух и более** из следующих четырех критериев (Surviving Sepsis Campaign, 2021):

1. Гипертермия или гипотермия:

• Температура тела > 38°C или < 36°C.
• Комментарий: Гипотермия чаще встречается у пожилых, ослабленных пациентов или при грамотрицательной инфекции.

2. Тахикардия:

• Частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту.
• Комментарий: При тяжелой интоксикации ЧСС часто неадекватна уровню температуры (тахикардия опережает лихорадку).

3. Тахипноэ:

• Частота дыхательных движений > 20 в минуту или SpO₂ < 90% на комнатном воздухе.
• Простое объяснение: Организм пытается выдворить углекислый газ и компенсировать метаболический ацидоз.

4. Лейкоцитоз, лейкопения или сдвиг лейкоцитарной формулы:

• Количество лейкоцитов в крови > 12×10⁹/л (лейкоцитоз) или < 4×10⁹/л (лейкопения).
• Или: более 10% палочкоядерных нейтрофилов от общего числа лейкоцитов (сдвиг влево).
• Комментарий: Выход молодых форм — признак остеобластического ответа на воспаление.

Клиническая интерпретация:

• ССВО является неспецифическим синдромом. Он может быть как при бактериальном сепсисе, так и при панкреатите, массивной травме.
• Если ССВО развивается на фоне документированной или подозреваемой инфекции, это расценивается как сепсис.
• Наличие органной недостаточности (острое повреждение почек, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром) при сепсисе называется септическим шоком (с гипотензией, требующей вазопрессоров).

Простое объяснение: ССВО — это «пожар» внутри организма. Если пожар локальный (локальное воспаление) — боли в горле, кашель, местное покраснение. Если пожар распространился на весь организм (ССВО) — подскакивает температура, сердце бьется быстрее, дыхание учащается, анализ крови показывает воспаление. Если к этому пожару присоединилась инфекция (например, бактерия попала в кровь) — это уже сепсис. Если пожар настолько сильный, что перестали работать почки и упало давление — это септический шок.

Все вопросы раздела: подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней