Порядок выполнения общего осмотра пациента. Варианты положений больного, их характеристика. Диагностическое значение. Коммуникативные навыки: определение. Способы общения с пациентом. Протоколы общения с пациентом.

Пропедевтика внутренних болезней — СЗГМУ, Лечебное дело

Порядок выполнения общего осмотра пациента

Общий осмотр (inspectio) — начальный этап объективного исследования, проводимый по строгому алгоритму. Его цель — выявить видимые признаки патологии, оценить общее состояние и получить ориентиры для дальнейшего целенаправленного обследования.

Последовательность общего осмотра

Осмотр выполняется в определённом порядке, что позволяет не пропустить важные симптомы и систематизировать полученные данные.

1. Оценка общего состояния и сознания.

• Определение ясности, спутанности, оглушения, сопора, комы.
• Оценка положения тела, поведения, мимики.

2. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.

• Цвет (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность, бронзовый оттенок).
• Влажность, эластичность, тургор, наличие сыпи, геморрагий, рубцов, сосудистых изменений.
• Осмотр слизистой рта, зева, конъюнктивы.

3. Осмотр придатков кожи.

• Волосы: тип оволосения, ломкость, выпадение, алопеция.
• Ногти: форма (часовые стёкла, койлонихии), цвет, ломкость, исчерченность.

4. Исследование подкожно-жировой клетчатки.

• Степень развития: ожирение, кахексия, равномерность распределения.
• Отёки (локализация, выраженность), подкожные эмфиземы.

5. Осмотр лимфатических узлов.

• Последовательная пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных групп.
• Оценка размера, консистенции, подвижности, болезненности, спаянности с окружающими тканями.

6. Осмотр опорно-двигательного аппарата.

• Форма позвоночника, грудной клетки, конечностей.
• Суставы: конфигурация, объём движений, дефигурации.

7. Осмотр головы и шеи.

• Форма черепа, выражение лица, глазные симптомы (экзофтальм, птоз, отёк век).
• Шея: форма, пульсация сонных артерий, набухание вен, увеличение щитовидной железы.

8. Осмотр грудной клетки.

• Статический (форма, симметричность, эпигастральный угол, тип телосложения).
• Динамический (тип дыхания, частота, глубина, участие вспомогательных мышц, цианоз или бледность при нагрузке).

9. Осмотр живота.

• Форма, участие в дыхании, видимая пульсация, перкуторные и пальпаторные границы (в рамках общего осмотра только поверхностная пальпация).

10. Осмотр наружных половых органов и промежности (проводится при необходимости, с соблюдением этических норм).

11. Оценка степени тяжести общего состояния по критериям (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое) — делается в начале и подтверждается после осмотра.

> Важно: осмотр всегда проводится при достаточном освещении (лучше естественном), последовательно «с головы до ног» (цефалокаудальное направление), с соблюдением принципов деонтологии и интимной зоны пациента.

Варианты положений больного, их характеристика и диагностическое значение

Положение больного в постели или в кресле — один из ключевых признаков, оцениваемых уже при входе в палату. Различают три основных варианта:

1. Активное положение

• Характеристика: больной свободно и без посторонней помощи меняет позу, самостоятельно переворачивается, встаёт, садится. Движения не ограничены или ограничены незначительно, пациент сам регулирует положение тела.
• Диагностическое значение:
• Типично для начальных стадий большинства заболеваний (лёгкие формы бронхита, гастрита, начальные стадии гипертонической болезни).
• Может сохраняться при тяжёлых хронических заболеваниях в стадии компенсации (например, при циррозе печени без асцита, при компенсированном пороке сердца).
• Активное положение не исключает серьёзной патологии, но свидетельствует об отсутствии грубых нарушений гемодинамики, дыхательной недостаточности или болевого синдрома, требующего вынужденной позы.

2. Пассивное положение

• Характеристика: больной лежит неподвижно, без активных движений конечностью или туловищем. Он не может самостоятельно изменить позу без помощи медицинского персонала, даже если это доставляет ему дискомфорт. Отсутствует мышечное напряжение, направленное на смену положения.
• Диагностическое значение:
• Характерный признак крайне тяжёлого состояния.
• Встречается при утрате сознания (кома любой этиологии), глубоком оглушении, сопоре.
• Наблюдается при выраженной мышечной слабости (миастения, полинейропатия, терминальные стадии нейроинфекций).
• Может быть следствием резкого истощения (кахексия) или адинамии (тяжёлая сердечная недостаточность, интоксикация).
• Требует немедленных реанимационных или диагностических мероприятий.

3. Вынужденное положение

• Характеристика: больной принимает определённую позу (часто фиксированную, статичную) с целью облегчить боль, уменьшить одышку, кашель или другие симптомы. Любая попытка изменить это положение приводит к ухудшению самочувствия (усилению боли, удушью и т.д.). Вынужденное положение может определяться по виду уже у двери.
• Диагностическое значение: часто является «визитной карточкой» заболевания. Наиболее типичные варианты:

| Вынужденное положение | Характерный симптом | Заболевание или состояние |

|----------------------|---------------------|---------------------------|

| Ортопноэ (сидя, с опущенными ногами, наклоном вперёд, шумное дыхание) | Выраженная одышка (одышка в покое), облегчение при вертикализации за счёт уменьшения венозного возврата к сердцу | Острая левожелудочковая недостаточность (отёк лёгких, сердечная астма) |

| Поза «лежа на больном боку» | Уменьшение боли в грудной клетке, болезненное дыхание | Плеврит (сухой или экссудативный), перикардит, пневмоторакс |

| Поза «эмбриона» (на боку, колени подтянуты к животу) | Уменьшение раздражения брюшины, снятие боли | Перитонит, обострение язвенной болезни, панкреатит, почечная колика |

| Поза «ласточки» (коленно-локтевое положение) | Облегчение болей в пояснице | Приступ почечной колики, остеохондроз с корешковым синдромом |

| Поза «стонет и хватается за область сердца» с иррадиацией боли | Интенсивная загрудинная боль | Инфаркт миокарда (часто вынужденное положение — неподвижность из-за боязни усилить боль) |

| Поза «с запрокинутой головой» (опистотонус) | Гипертонус разгибателей спины | Столбняк, менингит (менингеальная поза), некоторые отравления |

| Поза «кашира» (сидя с поджатыми к груди коленями – «поза молящегося магамета») | Уменьшение одышки | Выпотной перикардит, миокардит с тампонадой сердца (снижение давления на сердце и лёгкие) |

• Отдельно стоит выделить вынужденное положение при нарушениях мозгового кровообращения (гемиплегия — конечности приведены, стопа разогнута, рука согнута в локте — поза Вернике-Манна).

Коммуникативные навыки: определение. Способы общения с пациентом. Протоколы общения

Определение коммуникативных навыков

Коммуникативные навыки (или навыки общения) — это способность врача эффективно взаимодействовать с пациентом, его родственниками и коллегами с целью получения полной и достоверной информации, установления доверительных отношений, разъяснения диагноза и плана лечения, а также обеспечения сотрудничества (комплаенса). В широком смысле — это комплекс вербальных и невербальных техник, направленных на построение терапевтического альянса.

Способы общения с пациентом

Общение с пациентом делится на вербальное (словесное) и невербальное (без слов). Каждый из них включает конкретные инструменты.

Вербальные способы

1. Активное слушание

• Поддержание зрительного контакта, кивание, короткие подтверждающие фразы («да», «понимаю»).
• Перефразирование («Если я правильно понял, вас беспокоит…»).
• Уточняющие вопросы («В какое время возникает боль?»).
• Избегание перебиваний и преждевременных выводов.

2. Открытые и закрытые вопросы

• Открытые вопросы («Как вы себя чувствуете?», «Опишите боль подробнее») стимулируют развёрнутый ответ.
• Закрытые вопросы («Боль усиливается после еды?») используются для уточнения фактов и окончательной верификации.

3. Техника резюмирования — краткое повторение ключевых жалоб пациента в конце беседы для подтверждения правильности понимания.

4. Парафраз — пересказ услышанного своими словами с сохранением смысла.

5. Использование «языка» пациента — избегание сложных терминов без их расшифровки, переход на простые сравнения («сердце работает как насос»).

Невербальные способы

1. Взгляд — прямой, но не агрессивный, с частотой моргания, свидетельствующей о внимании.

2. Поза и дистанция — расположение на уровне глаз пациента (сесть, если пациент лежит), соблюдение интимной зоны (примерно 50–60 см при беседе, больше — при осмотре).

3. Мимика — доброжелательное выражение лица, отсутствие намёка на пренебрежение или раздражение.

4. Жесты — спокойные, размеренные, указывающие на заинтересованность (не скрещивать руки, не постукивать пальцами).

5. Интонация — ровный, спокойный, уверенный голос, без излишней громкости или монотонности.

6. Касание — допустимо с согласия пациента (рукопожатие, прикосновение к плечу при необходимости успокоить), но с осторожностью.

Протоколы общения с пациентом

Протокол общения — это стандартизированная последовательность шагов, обеспечивающая полноту сбора информации, этичность и эффективность взаимодействия. В клинической практике наиболее распространены следующие модели:

1. Модель «Калифорнийский протокол» (Calgary-Cambridge Guide)

Эта международная методика включает 6 этапов:

• Подготовка и начало беседы — установление контакта, представление, объяснение цели визита.
• Сбор информации (жалобы, анамнез) — активное слушание, открытые вопросы, выяснение субъективного опыта.
• Физикальное обследование — получение согласия пациента, объяснение хода осмотра.
• Объяснение и планирование — разъяснение вероятного диагноза, вариантов лечения, обсуждение рисков.
• Согласование и поддержка — выяснение опасений пациента, ответы на вопросы, договорённость о следующих шагах.
• Завершение беседы — краткое резюме, подтверждение понимания, прощание.

2. Модель «СПИКЕС» (SPIKES) — для сообщения плохих новостей (онкология, тяжёлый диагноз):

• S (Setting) — соответствующее окружение, конфиденциальность.
• P (Perception) — оценка, что пациент уже знает или предполагает.
• I (Invitation) — получение разрешения на сообщение новостей.
• K (Knowledge) — передача информации прямым, мягким языком.
• E (Empathy) — эмпатический ответ на реакцию пациента.
• S (Strategy and Summary) — план дальнейших действий.

3. Отечественные этико-деонтологические принципы (реализуются через протоколы кафедр):

• Уважение прав пациента (право на отказ от осмотра, на получение информации).
• Сохранение врачебной тайны.
• Доброжелательность и терпение в любых обстоятельствах.
• Минимизация стресса — предупреждение о предстоящих манипуляциях, использование отвлекающих бесед при болезненных процедурах.
• Обратная связь — уточнение, понял ли пациент сказанное.

4. Алгоритм опроса (сбор анамнеза):

• Представление, идентификация пациента (ФИО, возраст).
• Выяснение основной жалобы (что привело?).
• Детализация жалоб (локализация, характер, иррадиация, интенсивность, факторы, усиливающие/ослабляющие).
• Анамнез настоящего заболевания (когда началось, как развивалось, обращался ли ранее).
• Анамнез жизни (сопутствующие болезни, наследственность, вредные привычки, профессия).
• Социальный и психологический статус.

Эти протоколы интегрируются в общий осмотр: сначала вербальное общение (жалобы, анамнез), затем физикальное обследование с пояснениями (например, «Сейчас я буду пальпировать живот; если почувствуете боль, скажите»). Каждый этап осмотра сопровождается комментарием для пациента, что укрепляет доверие и снижает тревогу.

Все вопросы раздела: подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней