Атриовентрикулярные блокады. Клинические проявления, диагностика, лечебная

Внутренние болезни — СПбГПМУ, Стоматологический факультет

Определение и анатомо-физиологические основы

Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это замедление или полное прекращение проведения электрического импульса от синоатриального узла (водителя ритма) через АВ-узел и пучок Гиса к желудочкам сердца.

> [!simple] Простыми словами: АВ-узел — это "пограничный пропускной пункт" между предсердиями и желудочками. При блокаде скорость прохождения сигнала падает (или он вообще не проходит), что нарушает синхронность работы предсердий и желудочков.

Выделяют три степени тяжести, которые отражают разную глубину поражения проводящей системы.

Клинические проявления

Клиническая картина зависит от степени блокады и частоты желудочковых сокращений (ЧЖС). Жалобы могут отсутствовать вовсе или варьировать от легкого дискомфорта до обмороков.

I степень

II степень (неполная блокада)

Выпадение одного или нескольких желудочковых комплексов.

III степень (полная АВ-блокада)

Полное прекращение проведения. Предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (полная АВ-диссоциация). Жизнь поддерживается идиовентрикулярным ритмом — медленным (20–40–50 уд/мин) и ненадежным водителем ритма из желудочков.

> [!critical] Ключевой факт: Главный дифференциально-диагностический признак полной АВ-блокады — отсутствие связи между зубцами P и комплексами QRS. Ритм при этом никогда не превышает 40-50 (чаще 20-40). Все остальные брадиаритмии с ЧСС >40/мин требуют первичного исключения неполных блокад.

Диагностика

Золотой стандарт — ЭКГ (12 отведений + мониторинг)

I степень:

II степень, тип Мобитц I (Венкебах):

II степень, тип Мобитц II:

III степень (полная):

> [!example] Пример: При полной блокаде на ленте видны "сиротливые" зубцы P, которые регулярно появляются, но за ними не следует QRS. При этом QRS идет с собственной, медленной и регулярной частотой.

ЭКГ-пробы с нагрузкой

Не используются при типе II и III степени (опасно). При I степени и типе I: пробы с атропином (снимают вагус) могут нормализовать проведение. Если блокада сохраняется — поражение органика.

Суточное мониторирование (Холтер)

Необходимо для:

1. Документирования связи симптомов (синкоп, головокружение) с блокадой.

2. Выявления скрытых (ночных) эпизодов полной блокады.

3. Максимальных и минимальных интервалов PQ.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ)

Оценка точки Венкебаха (частоты стимуляции предсердий, при которой наступает Мобитц I). Позволяет отличить функциональную (вагусную) блокаду от органической.

Лечебная тактика

I степень

II степень

III степень (полная)

Неотложная помощь (при симптомах + низкое АД/синкоп):

1. Госпитализация в реанимацию.

2. Атропин (0,5-1,0 мг в/в) — неэффективен при дистальной блокаде, но может ускорить ускользающий ритм при проксимальной (вагусной) блокаде (например, при ИМ).

3. Временная чрескожная ЭКС — самый быстрый метод поддержки.

4. Далее: временная трансвенозная эндокардиальная ЭКС.

Плановая тактика (после стабилизации):

Отмена/коррекция лекарств

При любой АВ-блокаде II–III степени нужно немедленно отменить:

Особые случаи

---

Итог: АВ-блокады — это критическое замедление или обрыв проводимости. I степень наблюдают, Мобитц II и III степень требуют обязательной установки постоянного электрокардиостимулятора. Диагностика основана на ЭКГ-критериях: при полной блокаде — полная диссоциация P и QRS.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Внутренним болезням