Факультетская терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Митральный стеноз (сужение левого атриовентрикулярного отверстия) в подавляющем большинстве случаев (≈99 %) имеет ревматическую этиологию. Реже встречаются:
> [!simple] Простыми словами: почти всегда митральный стеноз — это последствие ревматизма (острой ревматической лихорадки), когда иммунная система после стрептококковой инфекции «по ошибке» атакует собственные ткани сердца, в частности митральный клапан, вызывая его рубцевание и сращение створок.
Основное нарушение — снижение площади митрального отверстия в диастолу (в норме 4–6 см², при критическом стенозе < 1 см²). Это приводит к:
1. Препятствие току крови из левого предсердия (ЛП) в левый желудочек (ЛЖ).
2. Компенсаторное повышение давления в ЛП (норма 5–12 мм рт. ст., при стенозе может достигать 20–30 мм рт. ст.).
3. Гипертрофия и дилатация левого предсердия → увеличение его объёма.
4. Пассивная лёгочная гипертензия — повышение давления в лёгочных венах и капиллярах.
5. Рефлекторный спазм лёгочных артериол (рефлекс Китаева) — активная компонента лёгочной гипертензии.
6. Гипертрофия правого желудочка (ПЖ) — из-за лёгочной гипертензии, затем его дилатация и правожелудочковая недостаточность.
> [!formula] Перепад давления на митральном клапане (по модифицированной формуле Бернулли)
>
> где \( v \) — максимальная скорость диастолического потока через клапан (измеряется при допплер-эхокардиографии). Норма < 5 мм рт. ст., при тяжёлом стенозе > 10 мм рт. ст.
Фаза диастолы: в норме кровь поступает в ЛЖ быстро, в два пика (быстрое наполнение и систола предсердий). При стенозе градиент давления между ЛП и ЛЖ сохраняется всю диастолу, пик быстрого наполнения сглажен, а систола предсердий резко ослаблена (при мерцательной аритмии — отсутствует).
> [!critical] Ключевой факт: гемодинамическая сущность митрального стеноза — дисфункция левого предсердия (его перегрузка давлением), вторичная лёгочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка. Левый желудочек, напротив, недогружен объёмом и работает в условиях «защиты» от высокого давления.
Симптомы зависят от степени стеноза, наличия мерцательной аритмии и лёгочной гипертензии.
Осмотр:
Пальпация:
Перкуссия:
Аускультация:
1. Хлопающий I тон — укороченный, звонкий (из-за резкого захлопывания фиброзированных створок).
2. Тон открытия митрального клапана (щёлкающий звук сразу после II тона, при разведении створок).
3. Диастолический шум на верхушке:
4. Акцент II тона на лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии).
5. Шум Грэма–Стилла — диастолический шум недостаточности клапана лёгочной артерии (редко, при выраженной лёгочной гипертензии).
> [!example] Пример: пациент 45 лет, жалуется на одышку при подъёме на 2 этаж, периодическое сердцебиение. При аускультации на верхушке — хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, грубый диастолический шум с пресистолическим усилением. Эхокардиография: площадь митрального отверстия 1,3 см², лёгочная гипертензия 45 мм рт. ст.
Средняя продолжительность жизни без лечения от момента появления симптомов — 5–10 лет; при критическом стенозе (< 1 см²) — около 2–3 лет.
1. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) — наиболее частое осложнение (50–80 %). Ухудшает гемодинамику (потеря «предсердного удара»), резко увеличивает риск тромбоэмболий.
2. Тромбоэмболия — системная (в мозг, почки, конечности), источник — тромбы в расширенном левом предсердии (чаще в ушке). Риск выше при мерцательной аритмии.
3. Лёгочная гипертензия с развитием хронического лёгочного сердца и правожелудочковой недостаточности.
4. Инфекционный эндокардит — вероятность ниже, чем при митральной недостаточности, но риск сохраняется.
5. Ишемический инсульт — вследствие эмболии из ЛП.
6. Сердечная астма и отёк лёгких — при резком повышении давления в лёгочных венах (например, при аритмии, физической нагрузке, инфекции).
7. Кровохарканье и лёгочное кровотечение — разрыв лёгочно-бронхиальных анастомозов.
Применяется при умеренном стенозе, подготовке к операции или если операция противопоказана.
> [!critical] Ключевой факт: у пациентов с митральным стенозом и мерцательной аритмией (даже пароксизмальной) обязательна пожизненная антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболических событий.
Показания: площадь митрального отверстия ≤ 1,5 см² при наличии симптомов или при бессимптомном течении с высоким риском осложнений (лёгочная гипертензия, мерцательная аритмия).
1. Чрескожная баллонная митральная вальвулопластика — метод выбора при подвижных створках, отсутствии кальциноза, небольшой регургитации.
2. Открытая митральная комиссуротомия (реже) — при грубом кальцинозе, выраженной регургитации, неэффективности баллонной пластики.
3. Протезирование митрального клапана — при деформации створок, сочетании с митральной недостаточностью, кальцинозе, а также после неудачной вальвулопластики. Используют механические (пожизненная антикоагуляция) или биологические протезы.
> [!simple] Простыми словами: современный стандарт — баллонная вальвулопластика: через бедренную вену и межпредсердную перегородку проводят баллон в область митрального клапана и раздувают его, «разрывая» сращения створок. Операция малотравматична, восстанавливает нормальное отверстие на 5–10 лет.
---
Итог. Митральный стеноз — это ревматическое поражение митрального клапана, ведущее к левопредсердной и лёгочной гипертензии, клинически проявляющееся одышкой, кровохарканьем, диастолическим шумом, мерцательной аритмией. Основные осложнения — тромбоэмболии, правожелудочковая недостаточность. Лечение включает антикоагулянты, контроль ритма и ЧСС, а при симптомах — баллонную вальвулопластику или протезирование.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии