Внутренние болезни — СПбГПМУ, Стоматологический факультет
Этиология аортального стеноза (АС) включает три основных варианта:
Патогенез основан на возникновении обструкции выхода крови из левого желудочка (ЛЖ) в аорту:
1. Градиент давления: Сужение устья аорты создает препятствие систолическому выбросу. ЛЖ вынужден развивать высокое систолическое давление (до 200–250 мм рт. ст. и выше) для преодоления препятствия. Формируется градиент давления между ЛЖ и аортой.
2. Гипертрофия ЛЖ (концентрическая): Постоянная перегрузка давлением (а не объемом, как при аортальной недостаточности) приводит к утолщению стенок ЛЖ без увеличения его полости. Это компенсаторный механизм, снижающий напряжение стенки по закону Лапласа.
3. Диастолическая дисфункция: Гипертрофированный миокард становится менее податливым (комплаенс снижен), ухудшается наполнение ЛЖ в диастолу. Повышается конечно-диастолическое давление в ЛЖ и давление в левом предсердии, что провоцирует застой в малом круге.
4. Ишемия миокарда: Механизм:
5. Снижение сердечного выброса: По мере прогрессирования стеноза ЛЖ не может преодолеть препятствие, ударный объем фиксируется. При физической нагрузке он не увеличивается (или даже падает), вызывая синкопе и гипоперфузию мозга.
> [!simple] Простыми словами: Сердцу приходится качать кровь через очень узкую «дверь». Чтобы это сделать, левый желудочек накачивает мышцы (гипертрофия). Но эти мышцы начинают «задыхаться» без кислорода, а само сердце в диастолу (когда отдыхает) не может расслабиться, поэтому кровь застаивается в легких.
Триада симптомов («классическая триада») появляется, когда стеноз становится критическим (площадь устья < 1,0 см²).
1. Ангинозные боли (стенокардия): Давящие, сжимающие боли за грудиной при нагрузке. Механизм описан выше (ишемия). Характерно отсутствие эффекта от нитратов или его парадоксальность (ухудшение), так как нитраты снижают пред- и постнагрузку, что критично для фиксированного выброса.
2. Синкопе (обмороки): Возникают при физической нагрузке из-за:
3. Одышка (сердечная астма): Указывает на переход в левожелудочковую недостаточность (диастолическая, затем систолическая).
Физикальные данные:
| Метод | Ключевые признаки |
| :--- | :--- |
| Электрокардиография (ЭКГ) | Признаки перегрузки ЛЖ: глубокий S в V1-V2, высокий R в V5-V6 (Sokolow-Lyon > 35 мм), депрессия ST, инверсия T в левых грудных отведениях («стенокардический тип»). Может быть блокада левой ножки пучка Гиса. |
| Эхокардиография (ЭхоКГ) — «золотой стандарт» | Визуализация: Утолщение, фиброз, кальциноз створок. <br>Допплер: Высокий градиент давления на клапане (пиковый > 64 мм рт. ст. — тяжелый стеноз). <br>Площадь устья аорты (ПУА): < 1,0 см² (тяжелый), < 0,75 см²/м² (критический). <br>Оценка гипертрофии и функции ЛЖ. |
| Рентгенография грудной клетки | Ранние стадии: норма. Поздние: расширение восходящей аорты (постстенотическое расширение), кальциноз клапана, признаки венозного застоя в легких (линии Керли, плевральный выпот). |
| Катетеризация сердца | Выполняется при сомнительных данных ЭхоКГ или перед планированием хирургического лечения (одновременно с коронарографией). Измеряет градиент давления напрямую. |
> [!example] Пример: Пациент 70 лет с одышкой при ходьбе, сжимающими болями за грудиной при физической нагрузке и одним обмороком на улице. Аускультативно — грубый систолический шум во II м/р справа. На ЭхоКГ: площадь клапана 0,7 см², пиковый градиент 70 мм рт. ст. Диагноз: Критический аортальный стеноз.
Медикаментозное лечение направлено на устранение симптомов и профилактику осложнений, но оно не влияет на гемодинамику и прогноз. Основная группа — ингибиторы АПФ/сартаны (при АГ с осторожностью из-за риска гипотонии). Диуретики — при застое. Дигоксин — при фибрилляции предсердий.
Хирургическое лечение — единственный радикальный метод.
1. Протезирование аортального клапана (ПАК): Открытая операция с искусственным кровообращением. Используются механические (требуют пожизненной антикоагуляции) или биологические (тканевые) протезы. Показана при тяжелом стенозе и симптомах.
2. Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI/TAVR): Чрескожная процедура. Клапан (из ткани быка/свиньи) доставляется через бедренную или подключичную артерию в нативный клапан, где расправляется баллоном. Показана пациентам пожилого возраста (>70-75 лет) или с высоким риском открытой операции.
3. Баллонная вальвулопластика: Временная мера, обычно у детей или как мост перед операцией у беременных/с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Риск рестеноза высок.
> [!critical] Ключевой факт: Появление любого симптома (стенокардия, обморок, одышка) у пациента с аортальным стенозом — плохой прогностический признак. Без операции выживаемость составляет 2-3 года. Медикаменты не меняют судьбы клапана.
---
Итог. Аортальный стеноз — это обструкция выхода из ЛЖ, вызывающая гипертрофию, диастолическую дисфункцию и ишемию. Клинически проявляется триадой: одышка, ангинозный синдром, синкопе. Диагноз ставится на ЭхоКГ. Лечение — хирургическое (ПАК или TAVI).
---
Ангинозный статус (status anginosus) — это клинический вариант острого коронарного синдрома (ОКС), при котором на первый план выступает типичная затяжная боль в грудной клетке, не купирующаяся стандартными дозами нитроглицерина и длящаяся более 15-20 минут.
1. Локализация: За грудиной (`за грудиной`), реже — в левой половине грудной клетки.
2. Характер: Давящая, сжимающая, жгучая, «распирающая», «разрывающая».
3. Иррадиация: Типичная — в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, плечо, шею. Атипичная — в правую руку, эпигастрий, межлопаточную область.
4. Продолжительность: Более 20 минут (обычно 30–60 минут).
5. Связь с нагрузкой: Возникает как при физической/эмоциональной нагрузке, так и в покое.
6. Реакция на нитраты: Приём нитроглицерина (1-3 таблетки под язык или спрей) не приносит полного облегчения. Боль может лишь незначительно уменьшиться или не меняется вовсе.
7. Сопутствующие симптомы: Часто сопровождается:
> [!example] Пример: Пациент проснулся ночью от резкой давящей боли за грудиной, отдающей в левую руку. Принял 2 таблетки нитроглицерина под язык — без эффекта. Боль продолжается 40 минут. Сопровождается холодным потом, слабостью.
Алгоритм действий на догоспитальном этапе (врачом скорой помощи или в приёмном покое):
1. Вызов специализированной бригады скорой помощи (СМП).
2. Положение пациента: Полусидя (при одышке) или лёжа с приподнятым изголовьем. Обеспечить покой.
3. Кислород: Ингаляция увлажненного кислорода (2-4 л/мин) через маску/носовые канюли, если SpO₂ < 90% или есть одышка.
4. Нитроглицерин (Нитроглицерин):
5. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Ацетилсалициловая кислота):
6. Морфин (Морфин, Налбуфин, Промедол):
7. Бета-блокаторы (β-адреноблокаторы):
8. Другие мероприятия:
> [!critical] Ключевой факт: Купирование ангинозного статуса — это не использование нитроглицерина как такового, а вызов скорой, разжевывание аспирина и, если боль сохраняется, введение наркотических анальгетиков. Промедление более 30-60 минут от начала инфаркта резко ухудшает прогноз (необратимое повреждение миокарда).
---
Итог. Ангинозный статус — это болевой синдром инфаркта миокарда, не поддающийся нитратам. Неотложная помощь: нитроглицерин (с контролем АД), аспирин, кислород, обезболивание морфином, вызов бригады для проведения реперфузии (тромболизис или ЧКВ).
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Внутренним болезням