Парагрипп. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Инфекционные болезни у детей — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Парагрипп

Этиология

Возбудитель — РНК-содержащий вирус из семейства Paramyxoviridae, рода Respirovirus (типы 1 и 3) и Rubulavirus (типы 2 и 4). Известны четыре серотипа: PIV-1, PIV-2, PIV-3, PIV-4.

Структура вириона:

• Сердцевина — одноцепочечная негативная РНК, окружённая спиральным нуклеокапсидом.
• Суперкапсид — липопротеиновая оболочка, содержащая два основных гликопротеина:
• HN (гемагглютинин-нейраминидаза) — обеспечивает прикрепление к сиаловым кислотам клеток-мишеней и обладает нейраминидазной активностью (разрушает рецепторы для выхода вируса).
• F-белок (белок слияния) — обеспечивает слияние оболочки вируса с мембраной клетки и проникновение внутрь.
• Внутри вириона также содержится РНК-зависимая РНК-полимераза.

Основные свойства:

• Неустойчив во внешней среде: инактивируется при температуре выше 50 °C, под действием УФО, эфира, детергентов, кислой среды (pH < 3,0). При 4 °C сохраняется несколько дней, при -70 °C — длительно.
• Антигенная структура стабильна, серотипы перекрёстно не нейтрализуются, что обусловливает отсутствие стойкого иммунитета на всю жизнь.

> [!simple] Простыми словами: Парагрипп вызывается четырьмя разными типами вирусов (1–4), которые прикрепляются к дыхательным путям через ключик (HN-белок), а потом «впрыскивают» внутрь свой генетический материал с помощью слияния. Вирус легко разрушается мылом и теплом.

Эпидемиология

• Источник инфекции: Больной человек (включая стёртые формы) и вирусоноситель.
• Путь передачи: Воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре, на расстоянии до 1–2 м); возможен контактно-бытовой (через загрязнённые руки, предметы). Вирус сохраняется на сухих поверхностях до 2 часов.
• Восприимчивость: Высокая, особенно у детей от 6 месяцев до 3 лет.
• Сезонность: Осенне-зимне-весенний период. В умеренном климате характерен подъём заболеваемости с октября по апрель, пик в декабре–марте.
• Иммунитет: Нестойкий, типоспецифичный. Дети раннего возраста имеют пассивный материнский IgG (защита частичная до 6 месяцев). После перенесённой инфекции возможны повторные заражения другими серотипами.
• Группы риска: Дети первых двух лет жизни, пациенты с первичными и вторичными иммунодефицитами, недоношенные, дети с бронхолёгочной дисплазией.

Патогенез

Входные ворота — слизистая оболочка верхних дыхательных путей (нос, глотка, гортань).

Стадии патогенеза:

1. Адгезия и проникновение. Вирус через HN-белок прикрепляется к сиаловым кислотам ресничек эпителия. F-белок опосредует слияние мембран, нуклеокапсид высвобождается в цитоплазму.

2. Репликация. РНК-зависимая РНК-полимераза синтезирует мРНК и геномную РНК. Размножение происходит в цитоплазме. Вирус собирается на мембране клетки и отпочковывается.

3. Цитопатическое действие. Вирус вызывает дегенерацию и гибель мерцательного эпителия, слущивание клеток, отёк слизистой оболочки, нарушение мукоцилиарного клиренса. Наибольшее поражение — в области гортани и трахеи (особенно при PIV-1, 2). При PIV-3 чаще поражаются бронхи и бронхиолы (может вызывать мелкоочаговую пневмонию).

4. Воспалительная реакция. Активация макрофагов, выделение провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α), экссудация, отёк подсвязочного пространства гортани (главная причина крупа).

5. Вирусемия. Вирус выходит из очага первичного поражения в кровь, может поражать другие органы (редко — сердце, ЖКТ, ЦНС). У детей с иммунодефицитом возможна генерализация с интерстициальной пневмонией.

Ключевой патогенетический механизм крупа (стенозирующего ларингита): отёк подскладочного пространства гортани + рефлекторный спазм мышц гортани + повышенная секреция слизи → сужение просвета → инспираторная одышка, осиплость голоса, «лающий» кашель.

Клиника

Инкубационный период: 2–7 дней (чаще 3–4 дня).

Начало: постепенное, острое (реже). Температура субфебрильная (37,0–38,5 °C), редко высокая. Симптомы интоксикации умеренные: вялость, снижение аппетита, плохой сон.

Основные клинические формы:

• Ринофарингит (наиболее часто у старших детей) — заложенность носа, скудные серозные выделения, першение и боль в горле, гиперемия задней стенки глотки.
• Ларингит (стенозирующий ларингит — синдром крупа) — типичный парагриппозный симптом у детей до 3 лет. Классическая триада:
• громкий «лающий» кашель (грубый, малопродуктивный),
• осиплость голоса (дисфония),
• затруднение вдоха (инспираторная одышка).
• Трахеобронхит — сухой навязчивый кашель, саднение за грудиной, при аускультации — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.
• Бронхиолит (у детей до 6 мес при PIV-3) — часто двустороннее поражение, дыхательная недостаточность, экспираторная одышка, коробочный перкуторный звук, влажные мелкопузырчатые хрипы.
• Пневмония — развивается редко, обычно на 3–4-й день как вторичная бактериальная (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), реже первичная вирусная.

Степени крупа (стеноза гортани):

• I степень (компенсированная): инспираторная одышка только при физической нагрузке (бег, плач). Сквайс-мезофарингоскопия — отёк подсвязочного пространства, лёгкая тахикардия.
• II степень (субкомпенсированная): одышка в покое, втяжение податливых участков грудной клетки (яремной ямки, межреберий). Характерный стридор на вдохе. Тахикардия, раздувание крыльев носа.
• III степень (декомпенсированная): выраженная инспираторная одышка, цианоз носогубного треугольника, холодный пот, беспокойство сменяется заторможенностью. Пульс слабый, АД снижено.
• IV степень (асфиксия): остановка дыхания, брадикардия, потеря сознания.

> [!example] Пример: Ребёнок 2 лет. Второй день болезни — осип голос. Сегодня утром внезапно проснулся с грубым «лающим» кашлем. Дышит шумно, слышен затруднённый вдох, на вдохе втягиваются яремная ямка и межреберья. Голос осипший. Температура 37,8 °C. При осмотре гортани — отёк подскладочного пространства, сужение просвета. Это клиническая картина стенозирующего ларингита (крупа) II степени парагриппозной этиологии.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика основывается на:

1. Клинико-эпидемиологические данные:

• контакт с ОРВИ в коллективе/семье,
• постепенное начало, умеренная интоксикация,
• доминирование ларингита (осиплость, лающий кашель, стеноз),
• сезонность (осень–весна),
• возраст до 3 лет.

2. Лабораторные методы:

• Экспресс-диагностика: ИФА на антигены парагриппа в мазках из носа (чувствительность ~70%).
• Молекулярно-генетический: ПЦР-РВ с носоглоточного смыва — «золотой стандарт», позволяет дифференцировать серотипы.
• Вирусологический: выделение вируса на культурах клеток (реже в рутине — длительно).
• Серологический: РСК или РТГА с парными сыворотками (нарастание титра антител ≥ 4 раза) — ретроспективная диагностика.

3. Инструментальные:

• Ларингоскопия (фибро- или непрямая) — при подозрении на крупе.
• Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на пневмонию (интерстициальные изменения при вирусной пневмонии).

Дифференциальный диагноз:

• Грипп: острейшее начало, высокая лихорадка, выраженная интоксикация, трахеит, редко круп.
• Аденовирусная инфекция: фолликулярный конъюнктивит, регионарный лимфаденит, пленчатые налеты на миндалинах.
• Респираторно-синцитиальная инфекция: бронхиолит у детей до 1 года, экспираторная одышка, частый свистящий кашель.
• Дифтерия гортани (истинный круп): постепенное нарастание стеноза, фибринозные налёты в гортани, осиплость голоса (постепенно до афонии). Отличие: «лающий» кашель при парагриппе, а при дифтерии — беззвучный. Дифтерия — нарастание симптомов без улучшения, тогда как парагриппозный круп длится 2–3 дня и может разрешиться.
• Корь (катаральный период): конъюнктивит, пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой щёк (патогномоничны).
• Коклюш: приступообразный кашель с репризами, ночной кашель, возможен посткоклюшный апноэ. Ларингоскопия — без стеноза.

Лечение

Принципы лечения:

1. Режим: домашний (при I–II степени крупа — стационар, III–IV — интенсивная терапия/реанимация).

2. Диета: частое дробное питьё (тёплая щелочная вода, компоты, чай), механически щадящая пища (пюре, каши, супы).

3. Этиотропная терапия:

• Специфические противовирусные препараты неизвестны. Интерфероны (Интерферон-α рекомбинантный в виде капель в нос или турунд) часто используют в первые 3 суток, хотя доказательная база ограничена.
• При тяжёлых формах с иммунодефицитом возможно применение рибавирина (ингаляционно, например небулайзер), но рутинно не рекомендуется.

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия:

• При крупе: обязательно — глюкокортикостероиды (дексаметазон в/м или внутрь 0,15–0,6 мг/кг однократно, при неэффективности повторяют через 12 ч). Ингаляции будесонида (Пульмикорт ) через небулайзер — альтернатива или дополнение. Увлажнённый кислород. При II–III степени — эпинефрин (рац-адреналин) ингаляционно (0,5 мл 0,1% раствора на 3 мл физраствора) до 3 раз за 12 часов. При неэффективности — назотрахеальная интубация.
• Жаропонижающие: при температуре > 38,5 °C — парацетамол (10–15 мг/кг) или ибупрофен (5–10 мг/кг).
• Противокашлевые: при сухом мучительном кашле — декстраметорфан (у детей > 3 лет), при влажном — амброксол, ацетилцистеин (только вне острой стадии крупа).
• Антигистаминные (второго поколения): при отёке слизистой — дезлоратадин, цетиризин.
• Сосудосуживающие капли в нос: коротким курсом (до 3–5 дней) — при заложенности.

5. Антибактериальная терапия назначается только при присоединении бактериальной инфекции (пневмония, бактериальный ларинготрахеит, отит). Эмпирически — аминопенициллины (амоксициллин), при неэффективности — цефалоспорины III поколения или макролиды.

6. Профилактика осложнений: адекватная гидратация, контроль дыхательной недостаточности, туалет носа, увлажнение воздуха в палате (20–25°C, влажность 60–70%).

Профилактика

• Специфическая: Вакцины против парагриппа на сегодняшний день отсутствуют.
• Неспецифическая:
• Эпидемические меры: изоляция больных на 7–10 дней, проветривание, влажная уборка с дезсредствами, использование масок в медперсоналом.
• Повышение резистентности: закаливание, полноценное питание, пребывание на свежем воздухе.
• Экстренная профилактика в очаге: при контакте с больным (особенно у детей с риском крупа) — интраназальный интерферон (Лейкоцитарный интерферон по 2–3 капли 4–6 раз в сутки) в течение 7 дней; возможно применение Арбидола (у детей > 2 лет) или Кагоцела (с 6 лет) по схеме. Эффективность этих средств при парагриппе изучена слабо.

> [!critical] Ключевой факт: Парагрипп у детей раннего возраста опасен прежде всего синдромом крупа (стенозирующий ларингит), который проявляется шумным затруднённым вдохом, осиплостью голоса и «лающим» кашлем. При первых признаках крупа (особенно одышка в покое) необходима экстренная госпитализация и немедленное назначение глюкокортикостероидов. Без лечения за 2–3 часа возможно развитие асфиксии.

---

Итог. Парагрипп — острое респираторное вирусное заболевание с преимущественным поражением гортани и трахеи, склонное вызывать у детей до 3 лет стенозирующий ларингит. Диагноз ставится клинико-эпидемиологически, подтверждается ПЦР; лечение симптоматическое (глюкокортикостероиды, бронходилататоры). Вакцины нет, основа профилактики — изоляция и интерфероны.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Инфекционным болезням у детей