Артрозы височно-нижнечелюстного сустава (деформирующий, склерозирующий). Клиническая,

Челюстно-лицевая хирургия — ПСБГПМУ, Стоматология

Определение и классификация артрозов ВНЧС

Артроз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это хроническое дистрофическое заболевание, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща и последующей перестройкой костной ткани суставных поверхностей. В отличие от артрита, воспалительный компонент при артрозе выражен минимально или отсутствует.

По рентгеноморфологическому типу выделяют две основные формы:

• Деформирующий артроз — преобладает костная пролиферация (остеофиты, деформация суставной головки и бугорка).
• Склерозирующий артроз — преобладает субхондральный склероз (уплотнение костной ткани) с сохранением или даже уплощением суставных поверхностей.

---

Клиническая диагностика

Жалобы и анамнез

• Боль – тупая, ноющая, локализована в области сустава, иррадиирует в висок, ухо, шею. Усиливается при жевании, широком открывании рта. В начале болезни боль возникает только при нагрузке, затем становится постоянной.
• Хруст и крепитация – грубый, «сухой» звук при движении нижней челюсти.
• Ограничение открывания рта – за счет мышечно-суставной контрактуры.
• Скованность – особенно по утрам, проходит после «разработки» (характерно для склерозирующего варианта).
• Асимметрия лица – при длительном течении может развиться деформация нижней челюсти.

Объективный осмотр и пальпация

• Пальпация сустава (через наружный слуховой проход и латерально) – болезненность, уплотнение капсулы.
• Определение амплитуды движений – ограничение активного и пассивного открывания рта, боковых и передних движений.
• Аускультация – грубая крепитация, хруст.
• Оценка окклюзии – выявление преждевременных контактов, дефектов зубных рядов.

Функциональные пробы

• Проба «нагрузки» (надавливание на подбородок при сомкнутых зубах) – усиление боли.
• Проба с активным движением – выявление болевого паттерна.

> [!simple] Простыми словами:

> Артроз ВНЧС – это износ сустава. Суставной хрящ истончается, кости начинают тереться друг о друга, появляется хруст, боль при жевании, челюсть хуже открывается. Воспаления, как при артрите, обычно нет.

---

Рентгенологическая диагностика

Основные методы

• Ортопантомография (ОПТГ) – обзорная оценка состояния суставов в сравнении, выявление грубых изменений.
• КТ (компьютерная томография) – золотой стандарт для костных структур: детально визуализирует суставную головку, бугорок, суставную щель.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) – оценка мягкотканных структур (диска, капсулы, жевательных мышц), дифференциальная диагностика с внутренними нарушениями.

Рентгенологические признаки

Деформирующий артроз

• Сужение или неравномерность суставной щели (чаще в переднем отделе).
• Костные разрастания (остеофиты) по краям суставной головки и/или бугорка.
• Деформация головки мыщелкового отростка – «клювовидная», «грибовидная».
• Уплощение суставного бугорка.

Склерозирующий артроз

• Равномерное сужение суставной щели.
• Субхондральный склероз – участки уплотнения кости под хрящом (повышение плотности на КТ).
• Отсутствие значительных остеофитов, возможна деформация за счет уплощения.
• Иногда – кистовидные просветления (субхондральные кисты).

> [!example] Пример:

> На ОПТГ у пациента 55 лет с жалобами на боль при жевании определяется резкое сужение суставной щели слева, «клювовидный» остеофит на передне-верхнем полюсе головки мыщелка – типичная картина деформирующего артроза ВНЧС.

---

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования проводятся для исключения воспалительной природы (артрита, ревматических заболеваний). При истинном артрозе изменения минимальны или отсутствуют.

• Общий анализ крови – без существенных отклонений; при артрозе не бывает лейкоцитоза, повышения СОЭ (в отличие от артрита).
• Биохимический анализ крови – уровень С-реактивного белка (СРБ) в норме или незначительно повышен; ревматоидный фактор (РФ) отрицателен; мочевая кислота в норме (исключение подагры).
• Синовиальная жидкость (при необходимости пункции) – прозрачная, желтоватая, вязкая; количество клеток низкое (<2000/мкл); нет кристаллов (исключение псевдоподагры).
• Ревмопробы – АЦЦП, антинуклеарные антитела – отрицательны.

> [!simple] Простыми словами:

> Анализы крови при артрозе обычно нормальные, потому что это не воспалительное, а дистрофическое заболевание. Если СОЭ и СРБ повышены, нужно исключать артрит или другое системное поражение.

---

Медикаментозное лечение

Цели и принципы

Лечение комплексное, направлено на уменьшение боли, замедление дегенерации, улучшение функции. Назначается курсами, по показаниям. Включает:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

• Системные (перорально, парентерально): диклофенак, кетопрофен, нимесулид, целекоксиб. Курс 7–14 дней, с контролем ЖКТ.
• Местные (мази, гели): диклофенак, ибупрофен – при легкой боли.

Хондропротекторы (структурно-модифицирующие препараты)

• Глюкозамин сульфат (например, Дона) – 1500 мг/сут, курс 3–6 месяцев.
• Хондроитин сульфат (Структум) – 1000 мг/сут.
• Комбинированные (Терафлекс, Артра) – эффективность при артрозе ВНЧС изучена ограниченно.

Миорелаксанты

• При мышечном спазме: тизанидин (Сирдалуд), мидокалм. Короткий курс.

Внутрисуставные инъекции

• Глюкокортикостероиды (дипроспан, кеналог) – при выраженном болевом синдроме, не чаще 1 раза в 3 месяца, из-за риска хондронекроза.
• Препараты гиалуроновой кислоты (Остенил, Синвиск) – «жидкий протез» синовиальной жидкости; курс 2–5 инъекций; уменьшает боль, улучшает подвижность.

Витаминотерапия

• Витамины группы B (B1, B6, B12) – для улучшения трофики тканей.
• Витамин D3, кальций – при сопутствующем остеопорозе.

> [!critical] Ключевой факт:

> Медикаментозная терапия артроза ВНЧС направлена на симптоматическое облегчение, но не останавливает прогрессирование дегенерации. Основу лечения составляет ортопедическая коррекция окклюзии.

---

Ортопедическое лечение

Показания

• Нарушение окклюзии, вызванное потерей зубов, неправильным протезированием, бруксизмом.
• Мышечно-суставная дисфункция на фоне артроза.
• Неэффективность медикаментозной терапии в течение 3–6 месяцев.

Методы

Избирательное пришлифовывание зубов

• Устранение суперконтактов (преждевременных смыканий).
• Проводится на артикуляторе с диагностическими моделями.

Окклюзионные шины (сплинт-терапия)

• Разгружающие каппы – изготавливаются на верхнюю или нижнюю челюсть из термопластика или акрила.
• Восстанавливают физиологический покой нижней челюсти, снимают мышечный гипертонус.
• Носятся 4–8 месяцев с коррекцией каждые 2–3 месяца.

Ортопедическое лечение (протезирование)

• Восстановление высоты прикуса при снижении за счет стертости или отсутствия зубов.
• Рациональное протезирование (коронки, мосты, съемные и несъемные протезы).

Ортодонтическое лечение

• Исправление аномалий прикуса, создание стабильной окклюзии.

> [!simple] Простыми словами:

> Ортопедическое лечение – это попытка «поставить челюсть в правильное положение»: шлифуют зубы, мешающие смыканию, делают специальную каппу, восстанавливают зубы протезами. Это снижает нагрузку на сустав.

---

Артропластика. Виды и показания

Артропластика – хирургическое вмешательство, направленное на изменение формы или структуры сустава с сохранением его функции. Показана при выраженных деформациях, неэффективности консервативного лечения, стойкой контрактуре, сильном болевом синдроме. Виды артропластики ВНЧС:

Закрытая (малоинвазивная) артропластика

• Артроцентез (лаваж) – промывание сустава через два канюлированного порта; удаляет медиаторы воспаления, продукты распада.
• Артроскопическая артропластика – эндоскопическая визуализация, удаление рыхлых тел, частичная синовэктомия, лизис спаек.

Показания: легкая и средняя степень деформирующего артроза, наличие дискорастяжения или спаек.

Открытая артропластика

• Резекция суставного бугорка (высокая кондилэктомия) – удаление костных разрастаний, деформирующих участков.
• Дискэктомия – удаление дегенеративно измененного суставного диска.
• Реконструктивная артропластика – моделирование головки и бугорка с использованием костного трансплантата (аутокость, аллотрансплантат).
• Эндопротезирование ВНЧС – полная замена сустава на искусственный протез (показано при анкилозе, грубой деформации, рецидивах).

> [!critical] Ключевой факт:

> Артропластику применяют только при неэффективности консервативного (немедикаментозного и ортопедического) лечения в течение 6–12 месяцев. Малоинвазивные методы (артроцентез, артроскопия) предпочтительнее, чем открытые операции.

---

Итог

Артрозы ВНЧС – дистрофические заболевания с разной рентгенологической картиной (деформирующий vs склерозирующий). Диагностика основывается на клинических данных, КТ/МРТ, лабораторных анализах (исключение артрита). Лечение ступенчатое: начинают с медикаментов (НПВС, хондропротекторы, внутрисуставные инъекции) и ортопедической коррекции окклюзии (сплинт-терапия, протезирование). При неэффективности показана артропластика – от малоинвазивного артроцентеза до эндопротезирования.

Ключевое: раннее выявление и ортопедическое вмешательство могут замедлить прогрессирование артроза, тогда как хирургия – метод последней линии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Челюстно-лицевой хирургии