Гипертонический криз. Определение, классификация, лечение (выписать рецепты).

Факультетская терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Гипертонический криз (ГК) — это острое, значительное (внезапное) повышение артериального давления (АД), которое сопровождается появлением или усугублением клинических симптомов со стороны органов-мишеней (головного мозга, сердца, почек, сосудов) и требует немедленного контролируемого снижения АД для предотвращения необратимых изменений. Диагноз ставится на основе не только цифр АД, но и наличия симптомов.

> [!simple] Простыми словами: Это резкий скачок давления, который вызывает плохое самочувствие (головную боль, тошноту, боль в груди, одышку) и может повредить мозг, сердце, почки. Просто высокое давление без симптомов кризом не считается.

Классификация

1. По наличию поражения органов-мишеней и прогнозу (наиболее клинически значимая)

• Неосложнённый гипертонический криз (ГК I типа, гиперкинетический):
• Значительное повышение АД (чаще диастолическое < 120 мм рт. ст.) без признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней.
• Характерен для молодых пациентов, ранних стадий гипертонии.
• Симптомы: головная боль, головокружение, сердцебиение, тремор, гиперемия кожи.
• Прогноз: обычно благоприятный при своевременном лечении.
• Осложнённый гипертонический криз (ГК II типа, гипокинетический, ургентное состояние):
• Выраженное повышение АД (чаще диастолическое АД ≥ 120–130 мм рт. ст.) с развитием или прогрессированием острого поражения органов-мишеней.
• Требует немедленной госпитализации и парентерального введения препаратов.
• Клинические варианты:
• Гипертоническая энцефалопатия (головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания, судороги).
• Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, ТИА).
• Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
• Острая сердечная недостаточность (отёк лёгких).
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Острая почечная недостаточность (быстрое нарастание креатинина, олигурия).
• Эклампсия/преэклампсия (у беременных).

> [!example] Пример: Пациент 65 лет с гипертонической болезнью III стадии, ХСН. АД 240/130 мм рт. ст., жалобы на сильную головную боль, тошноту, "мушки" перед глазами, одышку при минимальной нагрузке. При аускультации застойные хрипы в лёгких. Это осложнённый ГК с признаками гипертонической энцефалопатии и острой сердечной недостаточности.

2. По типу гемодинамики (дополнительная классификация)

• Гиперкинетический: ↑ сердечного выброса, нормальное или ↓ общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Характерен для неосложнённого криза.
• Эу- и гипокинетический: нормальный или ↓ сердечный выброс, ↑↑ ОПСС. Характерен для осложнённого криза, чаще у пожилых.

Лечение

Принципы неотложной терапии

1. Определить тип криза (осложнённый/неосложнённый). От этого зависит скорость, способ и место лечения.

2. Неосложнённый ГК:

• Лечение амбулаторное (на дому), либо в кабинете неотложной помощи.
• Снижение АД постепенное — на 20–25% от исходного уровня в течение 1–2 часов.
• Препараты: сублингвальные (под язык) или пероральные формы короткого действия.

3. Осложнённый ГК:

• Госпитализация (часто в отделение реанимации/интенсивной терапии).
• Снижение АД немедленное, но контролируемое — на 10–15% от исходного уровня в течение первого часа (для большинства состояний). Максимальное снижение — не более 25% за первые 2 часа. При расслаивающей аневризме аорты — более быстрое снижение.
• Препараты: внутривенно (болюсно или инфузионно).

4. Выбор препарата зависит от поражённого органа: при отёке лёгких — нитроглицерин и диуретики; при энцефалопатии — нитропруссид натрия или лабеталол; при коронарном синдроме — нитраты и β-блокаторы; при расслаивающей аневризме — β-блокаторы + нитропруссид.

Лекарственные средства для купирования ГК

А. Для неосложнённого ГК (пероральные/сублингвальные)

• Каптоприл (ингибитор АПФ) 25–50 мг сублингвально (под язык).
• Нифедипин (блокатор кальциевых каналов) 10 мг сублингвально или внутрь (короткого действия). Примечание: из-за риска резкого снижения и рефлекторной тахикардии используется реже, особенно у пожилых.
• Клонидин (клофелин, α₂-агонист) 0,075–0,15 мг внутрь или сублингвально.
• Моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) 0,2–0,4 мг внутрь.

> [!formula] Схема выбора для неосложнённого ГК:

> 1. Каптоприл 25 мг под язык.

> 2. Если эффекта нет через 30-60 минут — повторить (до 50 мг) или добавить моксонидин/клонидин.

> 3. При недостаточном снижении — госпитализация.

Б. Для осложнённого ГК (парентеральные)

• Нитропруссид натрия (вазодилататор) — 0,25–10 мкг/кг/мин в/в капельно (светочувствителен, требуется постоянный мониторинг АД).
• Нитроглицерин (венозный/артериальный дилататор) — 5–100 мкг/мин в/в капельно (при отёке лёгких, ИМ).
• Лабеталол (α+β-блокатор) — 20–80 мг в/в болюсно, затем инфузия 2 мг/мин (при энцефалопатии, инсульте).
• Эсмолол (β₁-блокатор) — 250–500 мкг/кг болюс, затем 50–300 мкг/кг/мин (при расслаивающей аневризме, тахиаритмиях).
• Эналаприлат (ингибитор АПФ) — 1,25–5 мг в/в болюсно (при сердечной недостаточности).
• Фуросемид (диуретик) — 20–80 мг в/в болюсно (при отёке лёгких, задержке жидкости).
• Урапидил (α₁-блокатор + центральный) — 25–50 мг в/в болюсно, затем инфузия 9–30 мг/ч (альтернатива нитропруссиду).

Рецепты (выписать рецепты)

Ниже приведены примеры рецептов на латинском языке с указанием способа применения. В реальной практике рецепт выписывается на специальном бланке, здесь приведён стандартный формат.

Рецепт №1. Каптоприл (для неосложнённого ГК)

> Rp.: Tab. Captoprili 25 mg № 20

> D.S. По 1 таблетке под язык при повышении артериального давления. При отсутствии эффекта через 30-60 минут принять ещё 1 таблетку.

Рецепт №2. Нифедипин (для неосложнённого ГК, короткого действия)

> Rp.: Tab. Nifedipini 10 mg № 30

> D.S. По 1 таблетке под язык (разжевать) при повышении давления, не более 3 раз в сутки.

Рецепт №3. Клонидин (для неосложнённого ГК)

> Rp.: Tab. Clonidini 0,075 mg № 20

> D.S. По 1 таблетке под язык или внутрь при повышении давления.

Рецепт №4. Нитроглицерин 0,1% раствор для в/в введения (в условиях стационара)

> Rp.: Sol. Nitroglycerini 0,1% – 10 ml

> D.S. Внутривенно капельно, развести в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить с начальной скоростью 5–10 мкг/мин, титруя дозу.

Рецепт №5. Эналаприлат (для осложнённого ГК, в/в)

> Rp.: Sol. Enalapriliati 1,25 mg – 1 ml

> D.t.d. № 5 in amp.

> S. Вводить внутривенно медленно (в течение 5 минут) по 1,25–2,5 мг, контролируя АД.

Рецепт №6. Фуросемид (для отёка лёгких при ГК)

> Rp.: Sol. Furosemidi 1% – 2 ml

> D.t.d. № 10 in amp.

> S. Внутривенно струйно 40–80 мг (2–4 мл) однократно.

> [!critical] Ключевой факт: При осложнённом гипертоническом кризе (любое поражение органов-мишеней) противопоказано резкое снижение АД – более 25% от исходного за первые 2 часа. Это может привести к усугублению ишемии головного мозга, миокарда и почек. Препараты выбора — внутривенные, с титрованием дозы под постоянным контролем АД.

---

Итог. Гипертонический криз — это неотложное состояние, требующее разграничения на неосложнённый и осложнённый. Лечение первого проводится амбулаторно сублингвальными формами (каптоприл, клонидин), второго — исключительно в стационаре с использованием парентеральных препаратов (нитропруссид, лабеталол, нитроглицерин) и осторожным, контролируемым снижением АД.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии