Особенности клинической картины острого аппендицита при тазовом расположении червеобразного отростка.

Факультетская хирургия — ИГМА, Лечебное дело

Общие сведения о тазовом расположении червеобразного отростка

Тазовое (нисходящее, пельвикальное) расположение червеобразного отростка встречается у 15–20% пациентов с острым аппендицитом. При этом отросток опускается в полость малого таза, часто фиксируясь к его боковой стенке, прямой кишке, мочевому пузырю, матке или придаткам у женщин. Такое положение кардинально меняет клинику воспаления из-за ограниченного контакта с париетальной брюшиной передней брюшной стенки и близости тазовых органов.

Особенности болевого синдрома

• Локализация боли: боль возникает не в правой подвздошной области, а внизу живота, над лобком или в области крестца. Часто боль иррадиирует в прямую кишку, промежность, правая нога. Характерно ощущение «тянущей» или «распирающей» боли в глубине таза.
• Классическая миграция боли (симптом Кохера-Волковича) отсутствует или слабо выражена. Начальная боль в эпигастрии или околопупочной области может быть, но затем она смещается не в правую подвздошную, а в надлобковую область.
• Зависимость от положения тела: боль усиливается при попытке принять положение на спине с выпрямленными ногами, часто пациент принимает вынужденное положение – на правом боку с приведёнными к животу ногами.

> [!simple] Простыми словами

> При тазовом аппендиците аппендикс лежит глубоко внизу, рядом с мочевым пузырём и прямой кишкой. Поэтому вместо классической боли в правом боку появляется разлитая боль внизу живота, отдающая в промежность или поясницу.

Дизурические симптомы

Из-за соприкосновения воспалённого отростка с мочевым пузырём развиваются дизурические расстройства:

• частые и болезненные мочеиспускания (поллакиурия);
• никтурия – преобладание ночного диуреза;
• возможно затруднение мочеиспускания (странгурия);
• при значительном воспалении – примесь лейкоцитов, слизи в моче (реактивные изменения мочи без бактериурии).

Важно: эти симптомы часто имитируют цистит или уретрит, что ведёт к диагностическим ошибкам.

Ректальные симптомы

• Тенезмы – мучительные позывы на дефекацию, не сопровождающиеся выделением кала.
• Диарея или жидкий стул (реакция прямой кишки на воспаление).
• Боль при дефекации, чувство распирания в прямой кишке.
• При пальцевом ректальном исследовании – выраженная болезненность передней и правой стенок прямой кишки, часто определяется инфильтрат или нависание стенки.

> [!example] Пример

> Больной 25 лет поступил с жалобами на тянущую боль внизу живота, учащённое мочеиспускание и частые безрезультатные позывы на стул. При ректальном исследовании выявлена резкая болезненность справа от прямой кишки и тестоватой консистенции образование. Диагностирована тазовая форма острого аппендицита, подтверждённая при лапароскопии.

Особенности симптомов раздражения брюшины

• Симптом Щёткина-Блюмберга бывает отрицательным или слабо выраженным над лоном и в паховых областях, так как тазовая брюшина менее иннервирована и реже вовлекается в воспаление.
• Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона (перемещение боли при повороте на левый бок) малоинформативны – их выраженность снижена.
• Симптом Коупа – усиление боли в правой половине живота при разгибании правого бедра (натяжение подвздошно-поясничной мышцы) – может быть положительным, но непостоянно.
• Симптом Образцова – усиление боли в правой подвздошной области при поднятии правой ноги – при тазовом расположении чаще отрицательный.

Специфические диагностические признаки

• Симптом «псоас» (положительный тест натяжения подвздошно-поясничной мышцы) – боль при активном разгибании правого бедра в положении на спине. Указывает на вовлечение мышцы, что типично для локализации отростка вдоль медиального края m. iliopsoas.
• Симптом «кашлевого толчка» – боль в надлобковой области при кашле, но она менее интенсивна, чем при типичном аппендиците.
• Ректальное и вагинальное исследование – ключевой метод: болезненность правого тазового пространства, иногда пальпируется инфильтрат.

Тазовое расположение аппендикса

Диагностические сложности

Тазовый аппендицит часто симулирует:

• гинекологическую патологию (аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность);
• острый цистит, пиелонефрит;
• сигмоидит или дивертикулит;
• уролитиаз (правостороннюю почечную колику).

В связи с этим необходимы:

• УЗИ малого таза (оценка свободной жидкости, визуализация утолщённого отростка обычно затруднена, но возможна);
• КТ брюшной полости с контрастированием (наиболее чувствительный метод – определяет утолщение стенки отростка до 6–7 мм, наличие конкрементов, инфильтрат);
• диагностическая лапароскопия – «золотой стандарт», особенно у женщин репродуктивного возраста.

Прогноз и тактика

Из-за запоздалой диагностики тазовый аппендицит чаще осложняется:

• тазовым абсцессом (скопление гноя в дугласовом пространстве);
• инфильтратом (плотный конгломерат из отростка, петель кишки, сальника);
• периаппендикулярным абсцессом.

Лечение – экстренная аппендэктомия (открытым доступом или лапароскопическая). При выявлении инфильтрата без абсцедирования возможна консервативная тактика (антибиотики, холод, наблюдение) с отсроченной операцией через 2–3 месяца.

> [!critical] Ключевой факт

> При тазовом расположении червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита характеризуется слабой или атипичной болью внизу живота, отсутствием классических перитонеальных симптомов, преобладанием дизурических и прямокишечных расстройств (учащённое мочеиспускание, тенезмы, боль при ректальном исследовании). Ранняя диагностика невозможна без пальцевого ректального (вагинального) осмотра и инструментальной верификации (КТ, лапароскопия).

---

Итог. Тазовый аппендицит – одна из самых коварных форм острого аппендицита, требующая настороженности в отношении симптомов со стороны органов малого таза. Решающее значение имеют ректальное исследование и лучевая диагностика, а запоздалое распознавание ведёт к тазовым абсцессам.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии