Фтизиатрия — СПбГПМУ, Лечебное дело
Туберкулин — это суммарный или очищенный экстракт продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулёза (M. tuberculosis). Исторически первым был старый туберкулин Коха (АТК) — фильтрат стерилизованной бульонной культуры, содержащий балластные вещества. В современной практике используют очищенный туберкулин — PPD (Purified Protein Derivative). В России стандартным препаратом является PPD-Л (очищенный туберкулин Линниковой) в стандартном разведении — 2 ТЕ (туберкулиновые единицы) в 0,1 мл. Туберкулин не является токсином; его активность обусловлена белковыми антигенами (в основном белки семейства Ag85, ESAT-6/CFP-10 и др.), распознаваемыми Т-лимфоцитами.
Туберкулиновая реакция представляет собой гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) — специфический иммунный ответ, опосредованный сенсибилизированными Т-лимфоцитами. Для её возникновения организм должен быть предварительно сенсибилизирован (инфицирован M. tuberculosis или вакцинирован БЦЖ). В несенсибилизированном организме туберкулин не вызывает местной реакции.
> [!simple] Простыми словами:
> Механизм напоминает «узнавание врага». Иммунная система, уже знакомая с микобактерией (после инфекции или прививки), при повторной встрече с её белками реагирует локальным воспалением, «вызывая подкрепление». У неинфицированного человека такой памяти нет, поэтому реакции не будет.
1. Введение туберкулина — внутрикожно (проба Манту) или накожно (проба Пирке). Антигены туберкулина захватываются антигенпрезентирующими клетками (клетки Лангерганса кожи, макрофаги, дендритные клетки).
2. Презентация антигена — процессированные пептиды представляются на молекулах MHC класса II на поверхности антигенпрезентирующих клеток.
3. Активация эффекторных CD4+ Т-лимфоцитов — сенсибилизированные Т-хелперы 1-го типа (Th1), уже несущие рецепторы к антигенам микобактерий, распознают комплекс «пептид-MHC-II». Это запускает каскад активации.
4. Продукция цитокинов — преимущественно интерферон-γ (IFN-γ), интерлейкин-2 (IL-2), фактор некроза опухоли-α (TNF-α). IFN-γ активирует макрофаги, усиливает их фагоцитарную и бактерицидную активность.
5. Рекрутирование клеток в очаг воспаления — TNF-α и хемокины (MCP-1, IL-8) привлекают в место введения туберкулина новые макрофаги, моноциты и лимфоциты из кровотока.
6. Формирование инфильтрата — через 24–48 часов на месте инъекции образуется уплотнение (папула) диаметром от 5 мм и более. Гистологически это скопление лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, плазматических клеток с формированием гранулёмоподобной структуры (в тяжёлых случаях — с центральным некрозом).
7. Реакция замедленная — максимальное развитие через 48–72 часа, далее регресс. В отличие от реакции немедленного типа (анафилаксия), здесь нет участия иммуноглобулинов Е и тучных клеток.
> [!example] Пример:
> Ребёнок, вакцинированный БЦЖ, через 4 года после прививки. Проба Манту 2 ТЕ — папула 8 мм. Это положительная реакция поствакцинальной аллергии (не обязательно признак инфицирования). Если папула 17 мм с везикулой — гиперергическая реакция, требуется срочное обследование на туберкулёз.
Цель — массовый скрининг на инфицирование M. tuberculosis, выявление «виража» туберкулиновой пробы, отбор на вакцинацию/ревакцинацию БЦЖ.
Техника:
1. Препарат — PPD-Л (2 ТЕ в 0,1 мл).
2. Вводится строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья.
3. Используют туберкулиновый шприц (0,2 мл, с тонкой иглой).
4. Кожу обрабатывают 70% спиртом, дают высохнуть.
5. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои дермы параллельно поверхности кожи; после введения 0,1 мл образуется «белый пузырёк» (лимонная корочка) — признак правильного внутрикожного введения.
6. Результат оценивают через 72 часа врачом/медсестрой: измеряют поперечный (относительно длинной оси предплечья) диаметр папулы (инфильтрата), а не гиперемии. Гиперемию учитывают только при отсутствии папулы (сомнительная реакция).
Интерпретация (размер папулы):
Противопоказания:
Ранее применялась для массовых осмотров. Наносили 100% туберкулин (АТК) на скарифицированную кожу предплечья. Оценивали папулу через 48–72 часа. Сейчас в РФ практически не используется, так как менее чувствительна и стандартизирована по сравнению с пробой Манту.
Не является скрининговой. Применяется в стационаре для дифференциальной диагностики туберкулёза (очаговый, внелёгочный, «малые формы») при неясных случаях. Вводят подкожно 0,2–0,5 мл разведённого АТК (или PPD). Развивается общая реакция (лихорадка, изменение картины крови) и очаговая (усиление симптомов в поражённом органе — кашель, боли, гиперемия). Градуированная подкожная проба — последовательное введение возрастающих доз туберкулина с оценкой температуры, лейкоцитоза, СОЭ. Высок риск провокации активного туберкулёза; используется строго по показаниям.
Важно: Диаскинтест не является туберкулиновой пробой, так как содержит рекомбинантные белки ESAT-6/CFP-10, которые отсутствуют у вакцины БЦЖ и у нетуберкулёзных микобактерий. Он высокоспецифичен для активного туберкулёзного инфицирования. Методика внутрикожного введения и оценки аналогична пробе Манту, но механизм тот же — ГЗТ. В современной практике используется совместно с пробой Манту или вместо неё для дифференциации поствакцинальной аллергии.
> [!critical] Ключевой факт: Туберкулиновая реакция — это гиперчувствительность замедленного типа, опосредованная сенсибилизированными Th1-лимфоцитами, а не антителами. Проба Манту оценивает только наличие клеточной памяти к антигенам микобактерий. Увеличение папулы на 6 мм и более в динамике (вираж) — наиболее надёжный критерий первичного инфицирования.
---
Итог. Туберкулин является диагностическим препаратом, вызывающим у инфицированных или вакцинированных лиц специфическое местное воспаление по типу ГЗТ. Основной метод постановки — внутрикожная проба Манту с PPD-Л 2 ТЕ, оценка через 72 часа. Интерпретация результатов требует учёта возраста, анамнеза вакцинации БЦЖ и динамики предыдущих проб.