Введение. Определения

Офтальмология — СПбГПМУ, Лечебное дело

Введение. Определения

Офтальмогипертензия — это состояние, характеризующееся стойким или транзиторным повышением внутриглазного давления (ВГД) выше статистической нормы (обычно > 21 мм рт. ст.), при отсутствии признаков глаукомной оптической нейропатии (экскавации диска зрительного нерва, характерных дефектов полей зрения).

Вторичная глаукома — это группа заболеваний, при которых повышение ВГД и развитие глаукомной оптической нейропатии являются следствием другого, первичного офтальмологического или системного патологического процесса (травма, воспаление, опухоль, сосудистая патология).

Гипотония глазного яблока — это патологическое состояние, при котором ВГД снижено до уровня 6-7 мм рт. ст. и ниже, что ведет к нарушению трофики и деформации структур глазного яблока.

---

Офтальмогипертензия

Этиология

1. Эссенциальная (первичная) гипертензия: Повышение ВГД в диапазоне 21–28 мм рт. ст. без явной причины. Часто ассоциирована с анатомическими особенностями (высокое давление в эписклеральных венах, гиперпродукция водянистой влаги).

2. Симптоматическая (транзиторная) гипертензия:

• Эндокринные нарушения (синдром Кушинга, гипотиреоз, климактерический период).
• Медикаментозная — длительное применение кортикостероидов (в каплях, парабульбарно, системно). Ключевой механизм — ингибирование протеогликанов в трабекулярной сети.
• Увеальная — при иридоциклитах, кератоувеитах (вследствие отека трабекулы и блока путей оттока продуктами воспаления).
• Диэнцефальная — при поражении гипоталамуса.
• Компрессионная — сдавление путей оттока (опухоль орбиты, эндофтальмит).

Патогенез

Основной механизм — дисбаланс между продукцией водянистой влаги и ее оттоком.

• Гиперпродукция: Увеличение секреции цилиарным телом.
• Снижение оттока: Недостаточная дренажная функция трабекулярной сети и шлеммова канала. При медикаментозной гипертензии — снижение фагоцитарной активности клеток трабекулы и отложение аморфного материала.

Важно: при истинной офтальмогипертензии не происходит повреждения ганглиозных клеток сетчатки и атрофии аксонов зрительного нерва.

> [!simple] Простыми словами: Это аналог "пограничного высокого давления" в организме. Давление внутри глаза повышено, но зрительный нерв пока справляется и не страдает. Нет типичных глаукомных ямок на диске и "слепых пятен" в поле зрения.

Диагностика

• Тонометрия (Маклакова, Гольдмана, бесконтактная) — фиксация ВГД > 21 мм рт. ст. (офтальмотонус > 23-25 мм рт. ст.).
• Тонография (эластотонометрия) — оценка коэффициента легкости оттока (С) и минутного объема продукции (F). При офтальмогипертензии С часто в норме (0,15-0,25), при глаукоме — снижен.
• Суточная тонометрия — выявление пиков ВГД в разное время суток.
• Офтальмоскопия — диск зрительного нерва (ДЗН) в норме: бледно-розовый, границы четкие, экскавация физиологическая (Э/Д < 0,4).
• Гейдельбергская ретинальная томография (HRT), ОКТ — отсутствие изменений слоя нервных волокон и контура ДЗН.
• Периметрия — поля зрения в норме.

Принципы лечения

• Тактика наблюдения: При ВГД 21-25 мм рт. ст., отсутствии жалоб и факторов риска (близорукость, возраст > 40 лет, наследственность) — динамическое наблюдение (тонометрия, ОКТ, периметрия 2-4 раза в год).
• Медикаментозная терапия (назначается при высоком риске перехода в глаукому):
• Бета-блокаторы (тимолол, проксодолол) — снижают продукцию.
• Аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост) — улучшают увеосклеральный отток.
• Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид) — снижают продукцию.
• Комбинированные препараты (Косопт, Дорзопт-Т).
• Устранение причины: Отмена кортикостероидов, лечение эндокринной патологии, противовоспалительная терапия при увеитах.

---

Вторичная глаукома

Этиология (по механизму развития)

1. Воспалительные (увеальные) глаукомы:

• Иридоциклит, кератоувеит, панувеит.
• Циклореклюзия (зрачковый блок спайками, гониосинехии).

2. Факогенные глаукомы:

• Факоморфическая — набухающая катаракта, блокирующая угол передней камеры.
• Факотопическая — вывих хрусталика в переднюю камеру (зрачковый блок).
• Факолитическая — выход хрусталикового белка через капсулу зрелой/перезрелой катаракты, забивающего трабекулу макрофагами и белковым детритом.

3. Сосудистые:

• Посттромботическая (неоваскулярная) — после тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС).
• Диабетическая (неоваскулярная) — при пролиферативной диабетической ретинопатии.
• Карциноматозная — при метастазах меланомы, ретинобластомы (ишемия → VEGF → рубеоз радужки → закрытие УПК).

4. Травматические:

• Контузионная (утопление угла, рецессия угла).
• Раневая (блок оттока спайками, разрыв трабекулы).
• Геморрагическая (гифема, блокирующая трабекулу).

5. Послеоперационные (артифакические):

• Блок зрачка интраокулярной линзой (ИОЛ).
• Зрачковый блок синехиями.
• Витрокорнеальный контакт (зрачковый блок газом/силиконом).

6. Синдром дисгенеза (аномалии развития УПК):

• Мезодермальная дистрофия (синдром Аксенфельда-Ригера).
• Аномалия Петерса.

Патогенез

Вторичная глаукома всегда развивается из-за механической блокады путей оттока водянистой влаги.

1. Претрабекулярный блок: УПК закрыт фиброваскулярной мембраной (при неоваскулярной глаукоме), пигментом, продуктами воспаления.

2. Трабекулярный блок: Повреждение трабекулярной ткани (при контузии), закупорка макрофагами (при факолитической глаукоме).

3. Внутрисклеральный блок: Утолщение склеры, нарушение оттока в коллекторных каналах.

4. Эписклеральный блок: Повышение давления в эписклеральных венах (синдром Стерджа-Вебера, каротидно-кавернозное соустье).

Критерий вторичной глаукомы — сочетание ВГД > 21 мм рт. ст. и доказанной глаукомной оптической нейропатии (экскавация, атрофия ДЗН, дефекты поля зрения) на фоне этиологического фактора.

> [!example] Пример: После тупой травмы глаза (контузии) у пациента через 2-3 дня резко выросло ВГД до 40 мм рт. ст. На гониоскопии виден разрыв (рецессия) угла передней камеры. Это вторичная посттравматическая глаукома.

Диагностика

• Тонометрия — стойкое или периодическое повышение ВГД > 30 мм рт. ст.
• Гониоскопия — определяет, открыт или закрыт угол передней камеры (УПК). Выявляются гониосинехии, рубеоз, инородные тела, рецессия.
• Офтальмоскопия/ОКТ ДЗН — экскавация (Э/Д > 0,6, локальное расширение нейроретинального пояска). Атрофия слоя нервных волокон.
• Периметрия — типичные глаукомные дефекты (дуги Бьеррума, назальная ступенька, концентрическое сужение).
• Этиологическая диагностика — УЗИ глаза (опухоль, катаракта, гемофтальм), флюоресцентная ангиография сетчатки (ишемия), определение уровня VEGF (неоваскуляризация).

Принципы лечения

• Этиотропная терапия (основная):
• Противовоспалительная (при увеитах).
• Факоэмульсификация катаракты (при факогенных).
• Панретинальная лазерокоагуляция (ПРЛК) сетчатки (при неоваскулярной) — снижение VEGF.
• Удаление инородного тела или опухоли.
• Гипотензивная терапия:
• По тем же группам препаратов, что и при офтальмогипертензии. Часто требуются комбинации (например, Тимолол + Дорзоламид + Агонист альфа-2 (клофелин)).
• Хирургическое лечение:
• Лазерная трабекулопластика (ЛТП) — эффективна при открытом угле (относительно редко).
• Трабекулэктомия (непроникающая или проникающая) — создание нового пути оттока в субтеноново пространство.
• Дренажная хирургия (клапаны Ахмеда, Мольтено) — при неоваскулярной или увеальной глаукоме.
• Циклодеструктивные методы (лазерная циклоабляция, криоциклоабляция) — уменьшение продукции (при неэффективности дренажей).

---

Гипотония глазного яблока

Этиология

1. Послеоперационная:

• Фистулизация после антиглаукоматозных операций (чрезмерная фильтрация, отрыв конъюнктивального лоскута).
• Разрез после проникающих ранений, экстракции катаракты.
• Отслойка цилиарного тела (цилиохориоидальная отслойка, ЦХО).

2. Травматическая:

• Разрыв глазного яблока (субконъюнктивальный, внутриоболочечный).
• Отрыв или разрыв цилиарного тела (гипопродукция влаги).

3. Воспалительная:

• Крайняя стадия увеита (субатрофия цилиарного тела).
• Туберкулезный, сифилитический, ревматоидный увеит.

4. Дистрофическая:

• Цилиарная атрофия (при отслойке сетчатки, эндофтальмите, в стадии субатрофии глаза).

5. Сочетанная: Комбинация факторов (послеоперационная фистула + ЦХО).

Патогенез

Снижение ВГД < 6-7 мм рт. ст. ведет к:

• Гипоперфузии цилиарного тела → спираль гипопродукции влаги (цилиарные отростки не работают).
• Декомпрессии склеры → венозный стаз в хориоидее и сосудистой оболочке → ишемия сетчатки.
• Нарушению аккомодации (цилиарная мышца не может напрягаться из-за спадения фиброзной капсулы).
• Формированию цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) — транссудат в супрацилиарное пространство из-за капиллярной гипотензии.
• Расстройству метаболизма хрусталика (катаракта, особенно в зоне капсулы).
• Исход: субатрофия (уменьшение размеров глазного яблока) и слепота.

> [!simple] Простыми словами: Это как спущенный мяч — стенки глаза опадают, структуры перестают получать питание, развивается отек, затем сморщивание глаза. ВГД падает вплоть до нуля или даже "минуса" (т.е. глаз мягкий как тряпочка).

Диагностика

• Пальпация: Глаз мягкий (Тн-3 и ниже). Глазное яблоко кажется "запавшим".
• Тонометрия: ВГД 0-6 мм рт. ст. (чаще 0-3).
• Биомикроскопия (щелевая лампа):
• Мелкая передняя камера (при ЦХО, фистуле).
• Складки десцеметовой оболочки (знак гипотонии).
• Сепарация (отрыв) цилиарного тела на 360 или локально.
• Офтальмоскопия/УЗИ:
• ЦХО — темное куполообразное образование, определяемое в области экватора, которое "смещает" отслойку сетчатки назад.
• Отслойка сетчатки (серозная или регматогенная) — один из маркеров гипотонии и ее осложнений.
• Гониоскопия: Возможно обнажение полости ЦХО (супрацилиарное пространство).
• Диагностическая гипотеза: Исключить фистулу (проба с флюоресцеином), проверить наличие ЦХО на УЗИ.

Принципы лечения (неотложные)

Цель: Восстановление ВГД > 10 мм рт. ст., прекращение потери влаги и оксигенация структур.

1. Консервативное лечение (при невыраженной ЦХО, ВГД > 3-4 мм рт. ст.):

• Постельный режим (головной конец приподнят — гравитационный эффект).
• Атропин 1% 2-3 раза в день (или скополамин) — циклоплегия, расслабление цилиарного тела, восстановление его функции и блокирование ЦХО.
• Глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) — местно и системно — противовоспалительное действие, снижение проницаемости капилляров.
• Витамин С, рутин — укрепление сосудистой стенки.
• Инфузии (гемодез, реополиглюкин) при низком артериальном давлении.

2. Хирургическое лечение (при нарастании гипотонии, ВГД < 2-3 мм рт. ст., ЦХО, падении зрения):

• Закрытие фистулы:
• Хирургическая ревизия: наложение узловых швов на склеральный лоскут (при фильтрующей операции).
• Тромбирование, лазерокоагуляция зоны дефекта (при малых фистулах).
• Дренирование ЦХО:
• Склеральная диатермокоагуляция + пункция (выпускание серозного транссудата через склеру).
• Постановка дренажа (силиконовая трубочка) в супрацилиарное пространство — аспирация жидкости и поддержание ВГД.
• Восстановление цилиарного тела:
• Перицилиарная термокоагуляция (по Микуличу — дитермокоагуляция склеры над цилиарным телом).
• Циклорафия (ушивание отрывов цилиарного тела, если они есть).
• Витрэктомия — при регматогенной отслойке сетчатки (устранить тракцию, создать пломбу, вернуть ВГД).

> [!formula] Ключевое правило при гипотонии

> Если ВГД < 5 мм рт. ст. и не растет при консервативной терапии — показано хирургическое дренирование ЦХО как обязательный этап.

> [!critical] Ключевой факт: Офтальмогипертензия — это всегда не глаукома, пока нет дефекта ДЗН. Вторичная глаукома — это всегда следствие болезни, а не самостоятельная нозология. Гипотония — ургентная ситуация, требующая немедленного выявления причины (чаще всего ЦХО или фильтрация) и, при неэффективности консервативного лечения (3-5 дней), активного хирургического дренирования.

---

Итог. Офтальмогипертензия отличается от вторичной глаукомы отсутствием глаукомной нейропатии, вторичная глаукома всегда этиологически связана с травмой, воспалением, сосудистой или опухолевой патологией, а гипотония глазного яблока является неотложным состоянием, требующим восстановления герметичности глазного яблока и дренирования супрацилиарного пространства для спасения зрительного нерва и сетчатки.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Офтальмологии