Методы выявления раннего и своевременного выявления туберкулеза у детей,

Фтизиатрия — СПбГПМУ, Стоматологический факультет

Методы выявления раннего и своевременного туберкулеза

Общие принципы организации выявления

Основная цель – обнаружение туберкулёза (ТБ) на ранних стадиях (до развития распространённых форм и бактериовыделения) и своевременное выявление (при наличии клинических симптомов, но до осложнений). Выявление подразделяется на активное (скрининг в группах риска) и пассивное (по обращаемости). Стратегия зависит от возраста пациента, эпидемиологической ситуации и наличия факторов риска (контакт с больным ТБ, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия).

Методы выявления у детей (0–14 лет)

Скрининговые иммунологические пробы

• Проба Манту с 2 ТЕ (туберкулин PPD-L) – проводится ежегодно детям до 7 лет включительно (или до 8 лет, если не проводился Диаскинтест). Оценивается размер папулы через 72 часа. Положительная проба (≥5 мм) требует исключения поствакцинальной аллергии и решается в пользу инфекционной природы (вираж, гиперергия).
• Проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным (Диаскинтест) – проводится детям с 8 лет. Более специфичен, не реагирует на вакцинацию БЦЖ. Положительный результат (любая папула/гиперемия >0 мм) – показание к углублённому обследованию.
• T-SPOT.TB / QuantiFERON – методы in vitro (по выбросу INF-γ сенсибилизированными лимфоцитами). Используются при противопоказаниях к кожным пробам, ВИЧ-инфекции, тяжёлых аллергических реакциях.

> [!simple] Простыми словами: У детей до 7 лет ежегодно делают пробу Манту. С 8 лет переходят на Диаскинтест – он точнее показывает заражение, а не реакцию на прививку БЦЖ. Если проба положительная, ребёнку назначают рентген и анализы.

Лучевые методы

• Рентгенография органов грудной клетки (ОГК) – выполняется при положительных иммунологических пробах, при контакте с больным ТБ, при клинических симптомах (кашель >3 недель, субфебрилитет, ночная потливость, потеря веса). У детей младшего возраста предпочтительнее цифровая рентгенография с низкой дозой.
• Компьютерная томография (КТ) ОГК – при подозрении на осложнённые формы (милиарный ТБ, туберкулёз внутригрудных лимфоузлов с бронхообтурацией, малые полости), а также для дифференциальной диагностики.

Микробиологические и молекулярно-генетические методы

Применяются при подозрении на активный ТБ (клинические симптомы + положительная проба/лучевые изменения). У детей часто отсутствует мокрота, поэтому используются индуцированная мокрота (ингаляция гипертоническим раствором), промывные воды бронхов (при бронхоскопии), а также мазки из зева. Основные методы:

• Микроскопия мазка (окраска по Цилю-Нильсену или люминесцентная) – низкая чувствительность у детей (бактериовыделение регистрируется редко).
• Посев на твёрдые (Löwenstein–Jensen) или жидкие (BACTEC MGIT) среды – «золотой стандарт», длительность 3–8 недель.
• ПЦР (GeneXpert MTB/RIF) – позволяет выявить ДНК микобактерий и мутации устойчивости к рифампицину. Результат за 2 часа. Используется при любой локализации (в т.ч. из ликвора, плевральной жидкости).

Клинический и лабораторный скрининг

• Ежегодный осмотр фтизиатром (при группах риска – контактные, ВИЧ-инфицированные, социально неблагополучные).
• Общий анализ крови (анемия, лимфопения, ускорение СОЭ), общий анализ мочи, биохимия.

Методы выявления у подростков (15–17 лет)

Стратегия близка к детской, но с возраста 15 лет добавляются методы, принятые у взрослых.

• Кожные пробы – Диаскинтест (ежегодно). При положительном результате – рентгенография ОГК.
• Флюорография (ФЛГ) – с 15 лет (или при положительных пробах) как скрининговый метод. В РФ подростки из групп риска проходят ФЛГ ежегодно, остальные – 1 раз в 2 года.
• Микробиология – как у взрослых (мокрота мазок/посев/ПЦР). У подростков чаще удаётся получить мокроту спонтанно.

> [!example] Пример: Подросток 16 лет, контакт с больным туберкулёзом. Ему проводят Диаскинтест (результат папула 12 мм), затем рентгенографию ОГК (очаг в S1). Далее – три анализа мокроты на GeneXpert (обнаружена ДНК M. tuberculosis без устойчивости к рифампицину).

Методы выявления у взрослых (18 лет и старше)

Массовое (скрининговое) выявление

• Флюорография ОГК – основной метод. Периодичность: раз в 2 года для населения без факторов риска; ежегодно для групп высокого риска (контактные, ВИЧ-инфицированные, лица с остаточными посттуберкулёзными изменениями, пациенты с иммуносупрессией, работники медицины и детских учреждений).
• Микроскопия мазка – в группах риска при наличии респираторных симптомов (кашель >3 недель).

Индивидуальное (диагностическое) выявление по обращаемости

• Рентгенография ОГК в двух проекциях (прямая, боковая) – при любом подозрении (симптомы, контакт, положительные кожные пробы).
• КТ ОГК – при необходимости детальной оценки (полости, диссеминация, медиастинальная лимфаденопатия, сомнительные результаты рентгенографии).
• Микроскопия мазка (люминесцентная/световая) – не менее 2 образцов мокроты, собранной утром.
• Культуральное исследование (посев) – обязателен для подтверждения и определения лекарственной чувствительности.
• Молекулярно-генетические тесты (GeneXpert, Hain-Test) – для быстрого подтверждения и выявления устойчивости к рифампицину и/или изониазиду.

> [!critical] Ключевой факт: У взрослых основным методом массового выявления остаётся флюорография, а подтверждения – бактериоскопия и ПЦР. У детей и подростков ключевой скрининговый инструмент – кожные пробы (Манту, Диаскинтест), а флюорография назначается только при их положительном результате или клинических симптомах.

Иммунодиагностика у взрослых

• Диаскинтест – применяется для выявления латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ) у контактных, перед терапией ингибиторами ФНО-α, при подготовке к трансплантации. При активном ТБ – положителен в 80–90% случаев.
• T-SPOT.TB – приоритетен у ВИЧ-инфицированных с числом CD4 <200 кл/мкл (кожные пробы могут быть ложноотрицательными).

Выявление у лиц с ВИЧ-инфекцией

• Рентгенография ОГК (ежегодно).
• Диаскинтест или T-SPOT.TB (даже при отсутствии симптомов).
• ПЦР крови (GeneXpert) – при подозрении на диссеминированный (милиарный) ТБ.
• Микроскопия и посев мокроты – при любом кашле.

Раннее выявление: особенности

Раннее выявление означает обнаружение ТБ на стадии лагентной инфекции (ЛТИ) или субклинических форм (до появления симптомов). Для этого применяются:

• Превентивное обследование контактных (по эпидпоказаниям): кожные пробы или IGRA + рентген.
• Скрининг новорождённых в очагах туберкулёзной инфекции (вакцинация БЦЖ различается).
• Мониторинг виража туберкулиновых проб у детей (переход отрицательного результата в положительный).

> [!simple] Простыми словами: Раннее выявление – это когда заражение нашли, а болезнь ещё не развилась (положительная проба, но человек здоров и не болен). Своевременное выявление – это когда болезнь уже началась, но ещё не запущена (симптомы есть, но не тяжёлые).

---

Итог. Комплекс методов раннего и своевременного выявления туберкулёза включает иммунологические пробы (Манту, Диаскинтест, IGRA) для детей и подростков, флюорографию для взрослых, а также молекулярно-генетическое и культуральное подтверждение при симптомах. Выбор метода определяется возрастом, группой риска и клинической ситуацией.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Фтизиатрии