Факультетская хирургия — ПСБГПМУ, Педиатрия
Перфорация (прободение) гастродуоденальной язвы — это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), через которое содержимое (кислое желудочное или щелочное дуоденальное) поступает в свободную брюшную полость. В 60–70 % случаев локализуется в передней стенке луковицы ДПК, реже — в антральном отделе желудка.
Традиционно выделяют три последовательных периода (по О.С. Кочневу):
1. Период первичного шока (первые 6 часов от момента перфорации)
> [!simple] Простыми словами:
> В первые часы боль настолько сильная, что пациент буквально «застывает», не может шевелиться. Живот становится твёрдым как доска из-за спазма всех мышц. При простукивании правого подреберья не слышен тупой звук печени — вместо него слышен барабанный звук (газ).
2. Период мнимого благополучия (6–12 часов)
3. Период разлитого перитонита (позже 12–24 часов)
> [!example] Пример:
> Пациент 38 лет, язвенный анамнез 5 лет. Внезапно ощутил резкую боль в подложечной области, упал в обморок. При осмотре: бледен, живот «доскообразный», печёночная тупость не определяется. Рентгенография: газ под диафрагмой. Диагноз: перфоративная язва луковицы ДПК.
---
Перфорацию гастродуоденальной язвы необходимо отличать от других острых заболеваний, сопровождающихся болью в верхних отделах живота, напряжением мышц и перитонеальными симптомами.
| Заболевание | Сходство | Различия | Решающий диагностический признак (сверх обычных) |
|-------------|----------|----------|--------------------------------------------------|
| Острый панкреатит | Острая боль в эпигастрии, рвота, парез кишечника | Боль опоясывающая, иррадиирует в спину; доскообразного напряжения живота нет (выражен метеоризм, болезненность при пальпации, но мышцы не каменной плотности); при рентгенологии — нет газа под диафрагмой; высокий уровень амилазы/липазы в крови и моче. | Уровень амилазы > 3–5 норм, отсутствие пневмоперитонеума. |
| Острый холецистит | Боль в правом подреберье с иррадиацией в плечо, напряжение мышц | Связь с приёмом жирной пищи; симптом Мерфи (задержка дыхания при пальпации жёлчного пузыря); печёночная тупость сохранена; отсутствие газа под диафрагмой; УЗИ: утолщённый стенки, конкременты. | Симптом Мерфи, данные УЗИ. |
| Атипичный аппендицит | Боль, напряжение мышц, положительные перитонеальные симптомы при высоком расположении отростка | Миграция боли из эпигастрия или центра в правую подвздошную область — характерна, но не при атипичной форме; доскообразного напряжения обычно нет; отсутствие пневмоперитонеума. | Локализация болезненности в правой подвздошной области, симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. |
| Тромбоз мезентериальных сосудов | Острое начало, интенсивная боль, парез, перитонит | Развивается у пожилых с атеросклерозом, мерцательной аритмией; боль менее резкая, нарастает волнообразно; рвота с кровью; при рентгенологии могут быть уровни жидкости (чаши Клойбера), редко — газ в портальной вене; характерен выраженный лейкоцитоз с ацидозом. | Анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, данных КТ-ангиографии. |
| Прободная опухоль желудка | Внезапная боль, газ под диафрагмой | Возраст > 50 лет, диспепсия, похудание, анемия в анамнезе; при рентгенологии — часто атипичный газ (не только серп, но и пузыри). | ЭГДС с биопсией краёв дефекта выявляет злокачественные клетки. |
| Разрыв аневризмы брюшной аорты | Боль в эпигастрии, гипотензия, напряжение | Боль иррадиирует в поясницу, может быть пульсирующее образование в животе; при перкуссии нет свободного газа; УЗИ/КТ: аневризма и забрюшинная гематома. | УЗИ или КТ-ангиография. |
| Инфаркт миокарда (задняя стенка) | Боль в эпигастрии, тошнота, слабость | Боль сжимающая, загрудинная, с иррадиацией в левую руку, шею; нет напряжения мышц живота; ЭКГ изменения (подъём ST, зубцы Q). | ЭКГ, тропонины. |
| Нижнедолевая пневмония/плеврит | Боль в эпигастрии при дыхании, возможна ригидность | Кашель, лихорадка, одышка; при аускультации лёгких — влажные хрипы или шум трения плевры; нет пневмоперитонеума; рентген грудной клетки — инфильтрация. | Рентгенография лёгких. |
| Разрыв пищевода (синдром Бурхаве) | Внезапная боль в эпигастрии, возможен газ под диафрагмой | Состояние после обильной рвоты; подкожная эмфизема шеи, лица; при рентгенографии — газ в средостении или плевральной полости. | Анамнез рвоты, эмфизема, КТ средостения. |
> [!simple] Простыми словами:
> Чтобы не ошибиться, надо искать ключевые отличия: доскообразный живот характерен только для прободения язвы (и иногда для разрыва пищевода). Если на рентгене есть газ под диафрагмой — это почти всегда перфорация. Пациенты с панкреатитом или холециститом обычно могут шевелиться и менять позу.
> [!critical] Ключевой факт:
> Доскообразное напряжение мышц живота в сочетании с положительным симптомом Щёткина–Блюмберга в первые 6 часов после начала боли — патогномоничный признак перфоративной гастродуоденальной язвы. Наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы на обзорной рентгенограмме подтверждает диагноз в 80–90 % случаев.
---
Итог. Клиническая картина перфорации гастродуоденальных язв проходит три последовательных периода: шока, мнимого благополучия и разлитого перитонита. Дифференциальный диагноз включает острый панкреатит, холецистит, аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, прободную опухоль, разрыв аневризмы, инфаркт миокарда и плеврит. Решающим дифференциальным признаком является доскообразное напряжение мышц и наличие свободного газа в брюшной полости.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии