Общий осмотр больного.

Пропедевтика внутренних болезней — СПбГПМУ, Лечебное дело

Общий осмотр больного: цели, методика, основные симптомы

Осмотр — первый и обязательный этап объективного обследования, позволяющий получить интегральную информацию о состоянии пациента до применения пальпации, перкуссии и аускультации. Правильно проведённый общий осмотр даёт до 50% диагностических данных.

Определение и цель

Общий осмотр (inspectio) — метод визуальной оценки физического и психического статуса пациента, включающий последовательную оценку всех доступных наблюдению систем и областей тела.

Цели:

• Оценка тяжести состояния и необходимости экстренной помощи.
• Выявление видимых симптомов (одышка, цианоз, желтуха, отёки, сыпь).
• Формирование предварительного диагностического круга (например, по типу телосложения — предрасположенность к определённым заболеваниям).
• Оценка эффективности терапии (динамика массы тела, цвет кожи, наличие отёков).

Условия и последовательность осмотра

Осмотр проводится при дневном или достаточном искусственном освещении, пациент должен быть раздет до нижнего белья. Последовательность — от головы к конечностям («сверху вниз»).

---

Оценка общего состояния

1. Сознание

Различают ясное, оглушённое, сопор, кому. Оценка по шкале Глазго (применяется при неврологической патологии).

> [!simple] Простыми словами: Проверяют, может ли пациент адекватно отвечать на вопросы, выполнять команды, реагирует ли на боль. Любое угнетение сознания — признак тяжёлой патологии (интоксикация, травма, метаболические расстройства).

2. Положение в постели

• Активное — пациент свободно меняет позу.
• Пассивное — не может изменить позу без помощи (шок, кома, тяжёлая слабость).
• Вынужденное — принимает определённую позу для облегчения боли или дыхания (например, ортопноэ при сердечной астме — сидя с опущенными ногами; поза «легавой собаки» при менингите — на боку с головой, запрокинутой назад и согнутыми ногами).

> [!example] Пример: Пациент с перитонитом лежит неподвижно на спине с согнутыми в коленях ногами (уменьшает напряжение мышц живота). Это вынужденное положение — симптом «доскообразного живота».

3. Выражение лица (facies)

• Facies febrilis — гиперемия, блеск глаз, возбуждение (лихорадка).
• Facies Hippocratica — заострённые черты, запавшие глаза, синюшный оттенок, капли пота (перитонит, терминальные состояния).
• Facies mitralis — румянец на щеках, цианоз губ, носа (митральный стеноз).
• Facies nephritica — одутловатость, бледность, отёки вокруг глаз (гломерулонефрит).

4. Телосложение и конституция

• Нормостеник — пропорциональное телосложение, умеренное развитие мышц.
• Астеник — узкая грудная клетка, длинные конечности, слабая мускулатура (предрасположенность к туберкулёзу, гипотонии).
• Гиперстеник — широкая грудная клетка, короткие конечности, склонность к ожирению, артериальной гипертензии.

Антропометрия: рост, масса тела, окружность грудной клетки, индекс массы тела (ИМТ).

> [!formula] Индекс массы тела (Кетле)

>

> где \( m \) — масса тела (кг), \( h \) — рост (м).

> Норма: 18,5–24,9 кг/м². Ожирение ≥30.

5. Походка и осанка

• Атактическая походка — шаткая, широко расставленные ноги (поражение мозжечка, нарушение глубокой чувствительности).
• Спастическая (парапаретическая) — ноги подволакиваются, «ножницы» (болезнь Литтла, ДЦП).
• «Утиная» походка — переваливание с боку на бок (дисплазия тазобедренных суставов, миопатии).

---

Оценка кожных покровов и видимых слизистых

1. Цвет (окраска)

• Бледность — анемия, спазм сосудов, коллапс, микседема.
• Цианоз (синюшность):
• Центральный — диффузный, тёплый (пороки сердца с шунтом справа налево, дыхательная недостаточность).
• Периферический — акроцианоз, холодные конечности (сердечная недостаточность, венозный застой).
• Желтуха (иктеричность) — билирубин > 35 мкмоль/л, видна на склерах и слизистых. Гемолитическая (лимонно-жёлтая), паренхиматозная (шафрановая), механическая (зеленовато-жёлтая).
• Гиперемия — лихорадка, эритремия, воспаление.
• Землистый оттенок — онкопатология, кахексия.
• Бронзовый оттенок — надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона).

> [!simple] Простыми словами: Кожа — «зеркало» внутренней среды. Цвет меняется при нарушении крови, печени, сердца, лёгких.

2. Влажность, тургор, эластичность

• Сухость — обезвоживание, гипотиреоз, сахарный диабет (сухость языка, трещины), склеродермия.
• Повышенная влажность — лихорадка, тиреотоксикоз, гипогликемия.
• Снижение тургора (кожа собирается в складку и медленно расправляется) — обезвоживание, старение.
• Дермографизм — белый (спазм капилляров — ваготония) или красный (парез капилляров — симпатикотония).

3. Сыпи и геморрагии

• Петехии — точечные кровоизлияния (тромбоцитопения, васкулиты).
• Экзантема — кореподобная сыпь (корь, краснуха, лекарственная аллергия).
• Пустулы, везикулы — герпес, ветряная оспа.
• Сосудистые звёздочки (телеангиэктазии) — цирроз печени (на верхней половине туловища).

4. Рубцы, стрии, язвы

• Рубцы — послеоперационные, травматические, келоидные.
• Стрии (растяжки) — синюшные (синдром Иценко-Кушинга), бледные (быстрое увеличение массы тела, беременность).
• Трофические язвы — голень (венозная недостаточность, сахарный диабет).

---

Оценка подкожной жировой клетчатки и отёков

1. Степень развития (ожирение, кахексия)

• Ожирение (ИМТ ≥ 30) — алиментарное, эндокринное (кушингоидный тип — отложение на лице, животе).
• Кахексия (ИМТ < 16) — голодание, онкология, туберкулёз, тиреотоксикоз.

2. Отёки

Периферические — на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру (сердечная недостаточность).

Почечные — на лице, веках, утром.

• Проверка: надавить пальцем на переднюю поверхность голени — ямка, которая медленно расправляется.
• Скрытые отёки — признак: положительный симптом «кольца» (не снимается), «туфель» (следы от резинок на ногах).

> [!critical] Ключевой факт: При «сердечных» отёках кожа цианотичная, холодная, отёки симметричные, нарастают к вечеру. При «почечных» — бледная, тёплая, отёки появляются утром на лице.

---

Оценка лимфатических узлов

Метод: пальпация затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, над- и подключичных, подмышечных, кубитальных, паховых.

• Норма: единичные, не увеличены, мягко-эластичные, безболезненные, подвижные.
• Патология:
• Увеличение (лимфаденопатия) — воспалительная (болезненность, гиперемия) или метастатическая (плотные, безболезненные, спаянные с тканями).
• «Цепочка» — туберкулёзный лимфаденит.
• «Картофелеобразные» — болезнь Ходжкина, лимфолейкоз.

> [!example] Пример: При скарлатине пальпируется резко болезненный переднешейный лимфоузел (симптом «свинки»? — нет, это паротит). При инфекционном мононуклеозе — множественное симметричное увеличение всех групп.

---

Оценка опорно-двигательного аппарата

• Деформации суставов — ревматоидный артрит (веретенообразные пальцы, ульнарная девиация), подагра (тофусы).
• Гипертрофическая остеоартропатия («барабанные палочки») — пальцы в виде колб, ногти в виде часовых стёкол — хроническая гипоксия (лёгочные, сердечные заболевания, цирроз).
• Плоскостопие, кифоз, сколиоз — ортопедическая патология.

---

Оценка физического развития (антропометрия)

Дополнительно измеряют: окружность головы (у взрослых — нет), окружность грудной клетки, соотношение длины ног и туловища, индекс Пирке (длина туловища / длина ног). Для детей и подростков — центильные таблицы.

---

Ключевое

> [!critical] Ключевой факт: Общий осмотр должен проводиться системно (от головы к пяткам) и целенаправленно с учётом жалоб. Первый взгляд — оценка сознания, положения, цвета кожи и наличия отёков. Пропущенный симптом (например, бледность при анемии или цианоз при гипоксии) может привести к запоздалой диагностике.

---

Итог. Общий осмотр — базовый, но информативный метод, формирующий первое клиническое впечатление. Освоение его техники и знание семиотики изменений кожи, телосложения, положения и лимфоузлов необходимо для всех врачей.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней