Уход за больным после операций на органах груди.

Общая хирургия — СПбГПМУ, Стоматологический факультет

Общие принципы послеоперационного ухода за больными после торакальных операций

Послеоперационный период у пациентов, перенесших операции на органах грудной клетки (торакотомия, лобэктомия, пневмонэктомия, резекция пищевода, операции на сердце с искусственным кровообращением), характеризуется высоким риском дыхательных и гемодинамических осложнений. Уход направлен на поддержание газообмена, профилактику инфекции, контроль дренажных систем и адекватное обезболивание.

Мониторинг витальных функций

Частота и объём наблюдений

• Пульсоксиметрия — непрерывно в первые 24–48 часов (целевое SpO₂ ≥ 92–95%).
• Артериальное давление и частота сердечных сокращений — каждые 15–30 минут до стабилизации, затем каждый час.
• Центральное венозное давление (ЦВД) — при наличии центрального катетера (контроль гиповолемии и перегрузки правых отделов сердца).
• Температура тела — каждые 4 часа (раннее выявление инфекционных осложнений).
• Почасовой диурез (не менее 30–40 мл/час) — критерий адекватной перфузии.
• Аускультация лёгких — минимум 2 раза в сутки для оценки дыхательных шумов и выявления хрипов.

> [!simple] Простыми словами: Первые сутки после операции на груди — это период интенсивного наблюдения. Врачи и медсёстры постоянно следят за насыщением крови кислородом, пульсом, давлением и количеством мочи, чтобы вовремя заметить любые отклонения.

Дренажная система плевральной полости

Уход за плевральным дренажём (по Бюлау)

• Герметичность системы — дренаж соединяют с аппаратом активной аспирации (вакуум 15–30 см вод. ст.) или с клапанным мешком (пассивный отток).
• Маркировка и документирование — ежечасно фиксируют объём отделяемого (в мл) и его характер (серозный, кровянистый, гнойный, воздух).
• Контроль проходимости — при отсутствии колебаний уровня жидкости в трубке (дыхательная экскурсия) проверяют проходимость дренажа, положение трубок (перегибы, пережатие).
• Смена контейнера — при заполнении ёмкости или не позднее 24 часов с соблюдением стерильности.
• Показания к удалению — снижение суточного отделяемого до 50–100 мл, отсутствие сброса воздуха, контроль рентгенографии (расправление лёгкого).

> [!example] Пример: Если из плеврального дренажа за час поступило 200 мл ярко-красной крови — это признак активного кровотечения. При воздушной эмболии (пузырьки в системе при каждом вдохе) — негерметичность лёгочной ткани (бронхоплевральный свищ).

Аспирация и вакуумная система

• Активная аспирация (отсос) создаёт отрицательное давление, способствующее расправлению лёгкого.
• Контроль давления по манометру аппарата; резкие перепады могут повредить ткань лёгкого.

Респираторная поддержка и оксигенотерапия

Кислородотерапия

• Носовые канюли — 2–6 л/мин при умеренной гипоксемии.
• Маска с резервуаром — 10–15 л/мин для поддержания FiO₂ до 0,6–0,8.
• Назначение по SpO₂: целевое насыщение не менее 95% (при наличии хронической обструктивной болезни лёгких — 90–92%).

Дыхательная гимнастика и мобилизация

• Стимуляция глубокого дыхания — каждые 1–2 часа с помощью спирометра (тренажёра) или надувания резиновых шаров.
• Перкуссионный массаж грудной клетки — вибрация здоровой стороны (при противопоказаниях — осторожно, не травмируя рану).
• Ранняя активизация — полусидячее положение (под углом 30–45°), повороты в постели со второго часа, ходьба через 24–48 часов (по согласованию с хирургом).

> [!critical] Ключевой факт: Основная причина дыхательных осложнений после торакальных операций — ателектаз (спадение лёгкого из-за гиповентиляции). Профилактика — глубокое дыхание, адекватное обезболивание и ранняя активизация.

Обезболивание

Методы и препараты

• Эпидуральная анестезия (золотой стандарт) — введение местных анестетиков (ропивакаин) и опиоидов через катетер в грудной отдел позвоночника. Обеспечивает аналгезию без угнетения дыхания.
• Системные опиоиды (морфин, трамадол) — внутривенно или внутримышечно по схеме (с учётом риска тошноты, угнетения дыхания).
• Ненаркотические анальгетики (кеторолак, парацетамол) — как компонент мультимодальной аналгезии.
• Контроль кашля — безболезненное откашливание мокроты возможно только при достаточной аналгезии.

> [!simple] Простыми словами: Чтобы пациент мог глубоко дышать и откашливать мокроту, боль должна быть хорошо снята. Лучше всего работает эпидуральная анестезия — тонкая трубочка в позвоночнике, через которую постоянно подаётся обезболивающее, не дающее пациенту страдать, но позволяющее двигаться.

Уход за послеоперационной раной

Повязки и перевязки

• Транспарентная плёнка или стерильная салфетка — первая перевязка через 24–48 часов (раньше — только при промокании).
• Оценка состояния — края раны без гиперемии, отёка, гнойного отделяемого.
• Дренажи из раны (при наличии) — фиксация кожным швом, обработка антисептиком, смена повязки вокруг дренажа ежедневно.
• Швы снимают на 7–10-е сутки (для операций на грудной стенке — на 10–14-е сутки при отсутствии натяжения).

Питание и водно-электролитный баланс

Инфузионная терапия

• Объём — 30–40 мл/кг/сутки с учётом потерь через дренажи (кровь, экссудат).
• Кристаллоиды (раствор Рингера, стерофундин) — основа.
• Коллоиды (альбумин, гидроксиэтилкрахмал) — при гипоальбуминемии (очаговые резекции лёгких обычно не требуют).
• Контроль электролитов — калий, натрий, хлор ежедневно в первые 3 дня.

Энтеральное питание

• Раннее начало — через 6–8 часов после экстубации (при отсутствии тошноты) — лёгкая жидкая пища (кисель, бульон).
• При операциях на пищеводе — назогастральный зонд или чрескожная гастростома; питание начинают после рентгенконтроля проходимости анастомоза (обычно на 5–7-е сутки).

Профилактика осложнений

Ателектаз и пневмония

• Стимуляция кашля (ручная вибрация на выдохе).
• Ингаляции муколитиков (ацетилцистеин, амброксол) через небулайзер.
• При неэффективности — санационная бронхоскопия.

Послеоперационное кровотечение

• Признаки: тахикардия, гипотония, обильное кровянистое отделяемое по дренажу (>200 мл/час).
• Действия: немедленная инфузия кристаллоидов, вызов хирурга, подготовка к реторакотомии.

Инфекционные осложнения (эмпиема плевры, медиастинит)

• Профилактическая антибиотикотерапия (цефалоспорины III поколения + метронидазол).
• Ежедневный контроль лейкоцитоза, С-реактивного белка.
• При подозрении на эмпиему — плевральная пункция или торакоскопия.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

• Эластическая компрессия нижних конечностей (чулки, бинтование).
• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин 40 мг/сут) подкожно, начиная за 12 часов до операции и продолжая 7–10 дней после.

Психологическая поддержка и коммуникация

• Объяснение необходимости кашля, дыхательных упражнений.
• Частое посещение и вербальное сопровождение (особенно в первые часы после пробуждения).
• Устранение чувства страха «задохнуться» — пациент должен знать, что кислород подаётся и дыхание контролируется.

> [!critical] Ключевой факт: Основа ухода после операций на грудной клетке — триада: поддержание проходимости плеврального дренажа, адекватное обезболивание для обеспечения глубокого дыхания, и мониторинг витальных функций для раннего выявления кровотечения или дыхательной недостаточности.

---

Итог. Уход за больным после торакальных операций требует непрерывного контроля дренажной системы, респираторной функции и гемодинамики, а также активной профилактики ателектаза, инфекции и тромбоэмболии. Ключевая роль принадлежит адекватному обезболиванию и ранней мобилизации пациента.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии