Острые стенозы гортани, этиопатогенез, стадии стеноза гортани.

Оториноларингология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Определение и актуальность

Острый стеноз гортани — это быстро развивающееся (от нескольких минут до нескольких суток) патологическое состояние, характеризующееся сужением просвета гортани, приводящее к нарушению прохождения воздуха и развитию дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии. Является ургентным состоянием, требующим немедленной диагностики и оказания неотложной помощи.

Этиопатогенез

Острые стенозы гортани имеют полиэтиологическую природу. Ведущие факторы:

Этиологические факторы

1. Воспалительные заболевания:

• Острый ларингит (подскладочный ларингит, «ложный круп» у детей) — наиболее частая причина у детей 2–6 лет.
• Ларинготрахеит, ларингофарингит.
• Надгортанник (эпиглоттит) — преимущественно у детей 3–7 лет, вызывается Haemophilus influenzae тип b.
• Абсцессы гортани (надгортанника, черпалонадгортанных складок).

2. Аллергические реакции (ангионевротический отёк Квинке) — немедленного типа, с отёком слизистой оболочки гортани.

3. Травмы:

• Механические (инородные тела, компрессия, перелом хрящей гортани).
• Термические и химические ожоги.

4. Опухолевый процесс (редко бывает острым; чаще обострение на фоне медленно прогрессирующего стеноза с присоединением отёка или инфекции).

5. Нейрогенные причины:

• Двусторонний паралич возвратных гортанных нервов (после операций на щитовидной железе, шейной травмы).
• Ларингоспазм (тетания, истерия).

Патогенез

Основные механизмы сужения просвета гортани:

• Воспалительный отёк слизистой оболочки, особенно в подскладочном пространстве (у детей — рыхлая соединительная ткань, узкий просвет, анатомическая предрасположенность). Воспалительный экссудат, инфильтрация лейкоцитами, гиперсекреция слизи → механическое сужение.
• Спазм мускулатуры гортани (рефлекторный в ответ на раздражение, гипоксию, гиперкапнию) — усугубляет стеноз.
• Механическая обтурация (инородное тело, сдавление извне, дислокация хрящей).
• Нейрогенный паралич — отсутствие отведения голосовых складок (двусторонний парез или паралич) → сужение голосовой щели.

> [!simple] Простыми словами

> Просвет гортани сужается либо из-за того, что слизистая набухает (отёк), либо спазмируются мышцы, либо что-то попадает внутрь (инородное тело), либо перестают работать нервы, управляющие голосовыми складками.

Стадии острого стеноза гортани

Принята классификация по степени компенсации дыхания (чаще в российской оториноларингологии — 4 стадии). В основе — нарастание гипоксемии, гиперкапнии и метаболического ацидоза.

I стадия — компенсированный стеноз

• Сознание ясное.
• Дыхание учащено (одышка при физической нагрузке), в покое — обычное соотношение вдоха и выдоха.
• Инспираторный стридор (шум при вдохе) появляется только при беспокойстве, кашле.
• Втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремная ямка, над- и подключичные области) — слабо выражено, исчезает в покое.
• Цианоз отсутствует; кожные покровы обычной окраски.
• Тахикардия незначительная, ЧСС увеличивается на 10–15% от нормы.

> [!example] Пример

> Ребёнок 3 лет с подскладочным ларингитом: активен, но при плаче слышен лающий кашель и свистящий вдох. В спокойном состоянии дыхание ровное, втяжения нет.

II стадия — субкомпенсированный стеноз

• Сознание сохранено, ребёнок или взрослый беспокоен, возбуждён, испуган.
• Дыхание шумное, слышимое на расстоянии (инспираторный стридор).
• Одышка инспираторного типа — резкий затруднённый вдох, втяжение межрёберных промежутков, яремной и надключичных ямок, эпигастрия.
• Участие вспомогательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидные, лестничные мышцы).
• Цианоз носогубного треугольника, бледность кожных покровов.
• Тахикардия 140–160 ударов в минуту (у детей — до 180).
• Повышение артериального давления (катехоламиновый выброс).

> [!simple] Простыми словами

> Больной дышит с усилием, воздух проходит со свистом, мышцы шеи и груди напряжены, губы и носогубный треугольник синеют. Ребёнок напуган, мечется.

III стадия — декомпенсированный стеноз

• Сознание спутанное, оглушение, вялость, сонливость (гипоксическая энцефалопатия).
• Дыхание резко затруднено, парадоксальный тип: на вдохе грудная клетка западает, живот выбухает (симптом «качелей»).
• Втяжение максимальное, вплоть до западения грудины.
• Стридор может уменьшаться («немое лёгкое») — это плохой прогностический признак, указывающий на то, что просвет гортани минимален и почти нет потока воздуха.
• Цианоз тотальный (губы, лицо, конечности), акроцианоз.
• Пульс слабый, нитевидный, брадикардия (смена тахикардии на брадикардию — предвестник остановки дыхания).
• Гипотония, падение артериального давления.
• Холодный липкий пот, зрачки расширены.

IV стадия — асфиксия (терминальная)

• Сознание отсутствует (гипоксическая кома).
• Дыхание отсутствует или агональное (редкие некоординированные вдохи с участием всей вспомогательной мускулатуры).
• Пульс не определяется на периферических артериях, брадикардия сменяется асистолией.
• Зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует.
• Кожные покровы серо-землистые, мраморные.
• Смерть без немедленной интубации/трахеостомии наступает в течение 1–3 минут.

> [!critical] Ключевой факт

> Переход от II к III стадии — критический: стридор может ослабевать не из-за улучшения, а из-за резкого уменьшения воздушного потока (почти полная обтурация). Нарастающая брадикардия и гипотония требуют немедленного восстановления проходимости дыхательных путей (интубация, коникотомия, трахеостомия).

---

Итог. Острые стенозы гортани — жизнеугрожающие состояния, развивающиеся вследствие отёка, спазма или механической обструкции. Выделяют 4 стадии: компенсированную (I), субкомпенсированную (II), декомпенсированную (III) и асфиксию (IV). Знание стадий позволяет своевременно принять решение о виде неотложного вмешательства и предотвратить летальный исход.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Оториноларингологии