Общая пальпация больного.

Пропедевтика внутренних болезней — СПбГПМУ, Лечебное дело

1. Определение и цели

Общая пальпация — это начальный этап объективного обследования, выполняемый сразу после общего осмотра. Её задача — получить интегральную оценку состояния кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки, лимфатической, мышечной и костно-суставной систем, а также предварительную характеристику пульса и щитовидной железы. В отличие от локальной пальпации отдельных органов, общая пальпация проводится поверхностно и охватывает всё тело пациента.

Цели:

• Выявление изменений температуры, влажности, тургора и эластичности кожи.
• Оценка степени развития и распределения подкожно-жировой клетчатки.
• Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов.
• Характеристика мышечного тонуса и мышечной силы.
• Пальпация суставов и костей на предмет болезненности, деформации, отёка.
• Измерение и описание пульса на лучевой артерии.
• Пальпация щитовидной железы.

2. Методика проведения

Подготовка

• Руки врача должны быть чистыми, сухими, тёплыми.
• Пациент находится в положении сидя или лёжа, максимально расслаблен.
• Обнажаются последовательно: сначала грудная клетка, затем живот, конечности.

Последовательность (стандартный алгоритм)

1. Пальпация кожи — тыльной поверхностью кисти определяют температуру, затем проводят по коже ладонью для оценки влажности.

2. Оценка тургора — собирают кожу в складку большим и указательным пальцами на тыле кисти, груди или живота.

3. Пальпация подкожно-жирового слоя — щипком захватывают участок кожи с подкожной основой на груди, животе, плече, бедре.

4. Пальпация лимфатических узлов — по группам, круговыми движениями кончиков пальцев.

5. Пальпация мышц — захватывают мышцу всей кистью, проверяют тонус и болезненность.

6. Пальпация костей и суставов — сдавливание, сгибание-разгибание, ощупывание с целью выявления крепитации и выпота.

7. Пальпация пульса — на лучевой артерии, обе руки одновременно.

8. Пальпация щитовидной железы — при пальпации передней поверхности шеи во время глотания.

3. Оценка кожных покровов

Температура и влажность

• Гипертермия (кожа горячая) — лихорадка, гипертиреоз.
• Гипотермия (кожа холодная) — шок, гипотиреоз, периферическая вазоконстрикция.
• Повышенная влажность — потливость — наблюдается при лихорадке, тиреотоксикозе, вегетативных расстройствах.
• Сухость кожи — гипотиреоз, обезвоживание, диабет.

Тургор и эластичность

• Тургор — упругость кожи, её способность сопротивляться механическому воздействию. Оценивается по скорости расправления кожной складки.
• Норма: складка расправляется быстро (менее 1 секунды).
• Снижение тургора — складка расправляется медленно — характерно для обезвоживания, кахексии, пожилого возраста (снижение содержания коллагена и гиалуроновой кислоты).

Цвет и сосудистые изменения

• Бледность — анемия, шок, почечная недостаточность.
• Цианоз — синюшность (периферический — холодные конечности, центральный — тёплый).
• Желтуха — склеры, кожа.
• Сыпи — элементы пустул, пятен, папул.

> [!simple] Простыми словами: тургор — это как пружина под кожей. Когда организм обезвожен или истощён, эта пружина ослабевает, и кожа после сдавливания остаётся в виде стоячей складки дольше обычного.

4. Оценка подкожно-жировой клетчатки

Степень развития и распределение

• Толщина жировой складки (щипковый метод):
• на уровне пупка (живот),
• под лопаткой,
• на задней поверхности плеча (трицепс).
• Ожирение — равномерное или абдоминальное («яблоко» или «груша»).
• Истощение — складка менее 1 см — кахексия, голодание, онкология, тиреотоксикоз.

Отёки

• Пастозность — лёгкая отечность, ямка при надавливании на костный выступ не остаётся или быстро исчезает.
• Выраженные отёки — ямка глубиной >1 см, сохраняется несколько секунд. Оценивается на голенях, пояснице, мошонке.
• Локализация:
• Сердечные отёки — симметричные, на ногах, усиливаются к вечеру.
• Почечные — на лице, утром.
• Воспалительные — односторонние, с гиперемией и болью.

5. Пальпация лимфатических узлов

Группы узлов, подлежащие обязательной пальпации

1. Затылочные — на границе черепа и шеи.

2. Околоушные — перед ухом и за ним.

3. Подчелюстные — под нижней челюстью.

4. Шейные (передние и задние треугольники).

5. Надключичные — в яремной ямке.

6. Подмышечные — при отведённой руке.

7. Локтевые — в локтевом сгибе.

8. Паховые — по ходу пупартовой связки.

9. Бедренные — ниже паховой складки.

10. Подколенные — в подколенной ямке (пальпируются в положении лёжа на животе).

Характеристика пальпируемого узла

• Размер (в см: 0,5–1,5 — норма, >2 — патология).
• Форма (округлая, овальная, бугристая).
• Консистенция (эластичная, мягкая, плотная, каменистая).
• Подвижность (смещается под пальцем, спаян с кожей, с подлежащими тканями).
• Болезненность (присутствует или нет).
• Конгломераты (спаянные между собой узлы — симптом злокачественной лимфомы, туберкулёзного лимфаденита).

> [!simple] Простыми словами: пальпация лимфоузлов — это как «разведка». Если узел увеличен, плотный, неподвижный — это «сторожевой сигнал», который чаще всего указывает на опухолевый процесс или инфекцию. Нормальный узел — мелкий, мягкий, легко двигается.

6. Пальпация мышечной системы

Тонус

• Нормотонус — мышца упругая, при пальпации не напряжена.
• Гипотония — мышца дряблая — кахексия, миастения, денервация.
• Гипертония — мышца плотная, напряжена — спастический паралич, ригидность при экстрапирамидных расстройствах (например, болезнь Паркинсона).

Сила

• Оценивается по 5-балльной шкале (0 — нет движения, 5 — полное сопротивление).
• Проверяется при активном сокращении (пожатие кисти, разгибание стопы и т.д.).

Болезненность

• Миалгия — боль при пальпации — миозит, фибромиалгия.
• Уплотнения — контрактура, гематома, абсцесс.

7. Пальпация костно-суставного аппарата

Кости

• Локальная болезненность — перелом, остеомиелит, опухоль.
• Утолщения (периостит, мозоли).
• Деформации (рахитические «четки», кифоз, лордоз).

Суставы

• Ось сустава — выравнивание (вальгус/варус).
• Отёк — симметричный (ревматоидный артрит) или асимметричный (подагра, травма).
• Локальная температура — воспалительный артрит.
• Крепитация — ощущение хруста при движении — остеоартроз.
• Выпот — флюктуация при пальпации (симптом баллотирования надколенника при гемартрозе).

Осмотр позвоночника

• Пальпация остистых отростков — болезненность, выстояние, подвижность.
• Исследование мышечного корсета — защитное напряжение (симптом «мышечного валика»).

8. Пальпация пульса

Методика

• Пальцы II–IV накладывают на лучевую артерию в области лучезапястного сустава, придавливая артерию к лучевой кости.
• Сначала пальпируют одновременно на обеих руках (симптом «разницы пульсов» — коарктация аорты, аневризма, синдром Такаясу).

Характеристики

| Параметр | Норма | Отклонение |

| :--- | :--- | :--- |

| Частота | 60–100 уд/мин | Брадикардия (<60), тахикардия (>100) |

| Ритм | Регулярный, одинаковые интервалы | Аритмия (экстрасистолы, фибрилляция предсердий) |

| Наполнение | Полный (чёткая пульсовая волна) | Слабый (гипотензия, шок, стеноз аорты) |

| Напряжение | Умеренное (сосуд сдавливается до исчезновения пульса при среднем усилии) | Твёрдый (гипертензия), мягкий (гиповолемия) |

| Форма | Быстрое нарастание и спад (анакреотическая/катакротическая) | Медленный подъём (аортальный стеноз), быстрый подъём (недостаточность аортального клапана) |

Дефицит пульса

• Разница между числом пульсовых волн на лучевой артерии и числом сердечных сокращений (аускультация сердца) — признак фибрилляции предсердий.

> [!example] Пример: У пациента с мерцательной аритмией пульс частый (110 уд/мин), неритмичный, с разной амплитудой. При аускультации сердца частота сокращений — 130 уд/мин. Дефицит = 20 (характерный симптом тахисистолической формы).

9. Пальпация щитовидной железы

Положение пациента

• Сидя, голова слегка запрокинута кзади, шейные мышцы расслаблены.
• Врач стоит спереди или сзади (позади пациента, обхватывая пальцами шею).

Ход пальпации

• Палец смещает трахею в сторону, перекатываясь через долю.
• Пациент делает глотательное движение — железа поднимается, становится более доступной.

Оценка

• Размер (0–1 степень — визуально не увеличена, 2 степень — видна при глотании, 3 степень — видна при осмотре).
• Консистенция (эластичная, плотная, узловатая).
• Болезненность (острый тиреоидит — болезненна).
• Смещаемость при глотании (спаянность — признак рака).
• Наличие узлов (диффузное или узловое увеличение).

> [!simple] Простыми словами: щитовидная железа — это как «бабочка» на шее. В норме её почти не чувствуешь пальцами. Если она прощупывается как плотный тяж — это уже симптом, который требует дообследования (УЗИ, ТТГ).

10. Заключение (вербальное описание в истории болезни)

В истории болезни результаты общей пальпации оформляются в виде краткого заключения в разделе Status praesens:

> "Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа обычной окраски и влажности, тургор сохранён, высыпаний нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно, отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система: тонус нормальный, болезненности нет, атрофий не выявлено. Костно-суставная система: деформаций нет, объём движений полный, суставы не изменены. Пульс на лучевых артериях симметричный, частота 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Щитовидная железа не пальпируется."

> [!critical] Ключевой факт: Основные «красные флаги» при общей пальпации:

> - Резкое снижение тургора (дегидратация, кахексия).

> - Отёки (сердечная/почечная недостаточность, цирроз печени).

> - Плотный, малоподвижный лимфоузел (подозрение на метастаз или лимфому).

> - Дефицит пульса (фибрилляция предсердий, риск тромбоэмболии).

> - Болезненная или узловатая щитовидная железа (тиреоидит, рак).

> ---

> Итог. Общая пальпация — обязательный элемент первичного осмотра. Её пропуск может стоить пропущенного диагноза (отёчный синдром, лимфопролиферация, сердечная аритмия). Даже при отсутствии жалоб пальпация должна проводиться системно и документироваться в истории болезни.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней