Пневмонии. Определение. Современная классификация. Этиология.

Факультетская терапия — ИГМА, Лечебное дело

Определение

Пневмония — острое инфекционное (преимущественно бактериальное или вирусно-бактериальное) воспаление респираторных отделов лёгких (альвеол, альвеолярных ходов и начальных отделов терминальных бронхиол), обычно сопровождающееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз верифицируется наличием характерного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки.

> [!simple] Простыми словами: это острая инфекция нижних дыхательных путей, при которой в альвеолах накапливается жидкость (экссудат), что проявляется кашлем, лихорадкой, одышкой и затемнением на рентгене.

Современная классификация (Российские клинические рекомендации, 2021–2024)

Классификация построена по нескольким принципам, определяющим тактику ведения и этиотропной терапии.

По месту возникновения (условиям инфицирования)

1. Внебольничная пневмония — развивается вне стационара (или в первые 48 часов после госпитализации).

2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония — возникает через ≥48 часов после поступления в стационар; включает вентилятор-ассоциированную пневмонию (при ИВЛ) и пневмонию у пациентов без ИВЛ.

3. Пневмония у лиц с тяжёлым иммунодефицитом (ВИЧ, гематология, трансплантация, цитостатики, МНС-терапия).

По тяжести течения

• Лёгкое течение (нет критериев тяжёлой пневмонии).
• Тяжёлое течение (наличие хотя бы одного критерия: ЧДД ≥30/мин, SpO₂ ≤90%, АДсист <90 мм рт.ст., двустороннее или полисегментарное поражение, нестабильная гемодинамика, нарушение сознания, потребность в ИВЛ/вазопрессорах).

По объёму поражения (рентгенологическая/анатомическая)

• Очаговая (бронхопневмония) — один или несколько очагов до 2–3 см.
• Сегментарная — поражение 1–2 сегментов.
• Полисегментарная — поражение ≥3 сегментов.
• Долевая (крупозная) — вовлечение целой доли (классическая пневмококковая, стадия красного и серого опеченения).
• Интерстициальная — преимущественное воспаление межуточной ткани (вирусы, микоплазма, пневмоцисты).

По этиологии (принципиально для выбора антибиотика)

• Бактериальная (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. pneumoniae, Legionella, Enterobacteriaceae и др.).
• Вирусная (грипп, SARS-CoV-2, РС-вирус, аденовирус).
• Грибковая (Candida, Aspergillus, Pneumocystis jirovecii) — у иммунокомпрометированных.

Классификация пневмоний

Этиология

Этиологическая структура зависит от условий инфицирования, возраста, фоновых заболеваний.

Внебольничная пневмония

• S. pneumoniae (30–50%) — ведущий возбудитель у взрослых.
• H. influenzae (5–15%) — у пожилых и с ХОБЛ.
• M. pneumoniae (10–20%) — у детей и молодых, часто очаговая, атипичное течение.
• C. pneumoniae (5–10%).
• Legionella pneumophila (2–8%) — ассоциирована с кондиционерами, джакузи, тяжелое течение.
• S. aureus (3–5%) — после гриппа, у пожилых, наркоманов.
• Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, E. coli) — у пациентов с сахарным диабетом, алкоголизмом, в домах престарелых.

Внутрибольничная пневмония (ВБП)

• P. aeruginosa (20–30%).
• S. aureus (MRSA в 50% случаев).
• Acinetobacter baumannii.
• Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, E. coli — часто ESBL-продуценты).
• Анаэробы (при аспирации).

Иммунодефицитные состояния

• Пневмоцисты, цитомегаловирус, аспергиллус, микобактерии туберкулёза.

> [!example] Пример: у пациента 65 лет с ХОБЛ, длительным курением, внезапная лихорадка, кашель с гнойной мокротой, инфильтрат в нижней доле — наиболее вероятны S. pneumoniae или H. influenzae. При отсутствии эффекта от β-лактамов — думать о Legionella или M. pneumoniae.

Патогенез

Основные пути инфицирования:

1. Аспирация секрета ротоглотки — самый частый механизм. Микроаспирация в норме, но при снижении защитных барьеров (нарушение кашлевого рефлекса, мукоцилиарного клиренса, неврологические расстройства, зондовое питание) приводит к колонизации нижних отделов.

2. Ингаляция аэрозоля — характерен для M. pneumoniae, Legionella, вирусов, туберкулёза.

3. Гематогенный занос — из внелёгочного очага (эндокардит, сепсис, внутривенные наркотики).

4. Прямое распространение (из соседних органов, после проникающих ранений).

Этапы патогенеза:

• Адгезия возбудителя к эпителию респираторных отделов.
• Инвазия и размножение в альвеолоцитах и макрофагах.
• Активация воспалительного каскада: выброс хемокинов, приток нейтрофилов, моноцитов.
• Экссудация жидкости, фибрина, лейкоцитов в альвеолы → формирование инфильтрата.
• Системное воспаление: фебрилитет, продукция белков острой фазы, вазодилатация, нарушение перфузии.
• При неблагоприятном течении — абсцедирование, метастатическая бактериемия, сепсис, дыхательная недостаточность.

Патогенез пневмонии

Патоморфология

Выделяют два основных морфологических типа.

1. Крупозная (долевая, плевропневмония)

Вызывается пневмококком (реже клебсиеллой). Характерно поражение целой доли с типичными стадиями:

• Стадия прилива (1–2 сут.) — гиперемия, отек, начало экссудации в альвеолы.
• Стадия красного опеченения (3–4 сут.) — альвеолы заполнены эритроцитами, фибрином. Макроскопически — лёгкое плотное, красное, безвоздушное, напоминает печень.
• Стадия серого опеченения (5–7 сут.) — эритроциты разрушаются, преобладают лейкоциты. Лёгкое серое.
• Стадия разрешения (8–10 сут.) — протеолиз фибрина, рассасывание экссудата, восстановление воздушности.

2. Очаговая (бронхопневмония)

Воспаление начинается в бронхиолах, распространяется на близлежащие альвеолы. Очаги размером 2–5 см, плотные, серовато-желтые. Микроскопически — экссудат из нейтрофилов, макрофагов, фибрина. Эритроцитов мало. Характерна неоднородность поражения — участки ателектаза чередуются с эмфиземой.

Патоморфология пневмонии

План обследования и обоснование диагноза

Диагноз «пневмония» считается достоверным при сочетании:

• Клинический синдром (лихорадка, кашель, локальные хрипы, притупление перкуссии)
• Рентгенологический признак (инфильтрат на обзорной рентгенограмме грудной клетки)
• Лабораторное подтверждение (лейкоцитоз/лейкопения, сдвиг влево, повышение СРБ >20 мг/л, прокальцитонин >0,25 нг/мл при бактериальной)

Обязательный минимум (амбулаторный уровень)

1. Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой) — основной метод верификации.

2. Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, СОЭ).

3. С-реактивный белок (количественно).

4. Пульсоксиметрия (SpO₂) — для оценки дыхательной недостаточности.

Расширенный план (стационар, тяжёлое течение, осложнения)

5. Биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, общий белок, электролиты, прокальцитонин).

6. Микробиологическое исследование:

• Микроскопия мазка мокроты по Граму.
• Посев мокроты (до начала антибиотикотерапии) с определением чувствительности.
• Бактериологический анализ крови (2 пробы из разных вен) при лихорадке ≥38,5°С.

7. Экспресс-тесты:

• Определение антигена пневмококка и легионеллы в моче (иммунохроматография).
• ПЦР на M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа, SARS-CoV-2.

8. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки — при сомнительной рентгенограмме (тени, вызванные интерстициальным поражением, ателектазом, опухолью), при подозрении на осложнения (абсцесс, эмпиема).

9. Плевральная пункция — при наличии плеврального выпота.

10. Определение газов артериальной крови — при SpO₂ <90% для оценки гипоксемии.

11. ЭКГ — для исключения кардиогенного отёка или сопутствующей патологии.

Диагностические критерии (рекомендации МЗ РФ)

• Достоверный диагноз: наличие очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме + хотя бы 2 клинических признака (острое начало T >38°C, кашель, физикальные изменения).
• Вероятный диагноз: клиника без рентгенологического подтверждения (допустимо на догоспитальном этапе при невозможности рентгена, но требует уточнения).

Формулировка клинического диагноза

Диагноз формулируется с указанием:

1. Нозологии (внебольничная / внутрибольничная пневмония).

2. Этиологии (если известна, иначе — «неуточнённой этиологии»).

3. Тяжести (лёгкая / тяжёлая).

4. Локализации (доля, сегмент, сторона; двусторонняя, очаговая, сегментарная, полисегментарная, долевая).

5. Осложнений (если есть):

• Дыхательная недостаточность (ДН) I–III степени (указывают степень по PaO₂).
• Экссудативный плеврит, эмпиема плевры.
• Абсцесс лёгкого.
• Бактериемический шок / сепсис.
• Перикардит, миокардит.

6. Сопутствующих фоновых заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН и пр.).

Пример формулировки:

> Основное заболевание: Внебольничная полисегментарная пневмония (S. pneumoniae, выявлен антиген в моче) тяжёлого течения в нижней доле справа. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность II степени. Правосторонний экссудативный плеврит. Сопутствующее: Хроническая обструктивная болезнь лёгких II стадии, вне обострения.

Профилактика

Первичная профилактика (для здоровых)

1. Вакцинация:

• Противогриппозная вакцина (ежегодно) — снижает риск постинфекционной пневмонии.
• Пневмококковая вакцина (ПКВ13/ППВ23) — лицам ≥65 лет, пациентам с ХОБЛ, сахарным диабетом, хроническими болезнями печени/почек, иммуносупрессией, после удаления селезёнки.
• Вацинация против гемофильной палочки (Hib) — детям, спленэктомия.
• SARS-CoV-2 (COVID-19) — по эпидпоказаниям.

2. Отказ от курения — снижение колонизации патогенами.

3. Контроль хронических заболеваний (санация зубов, гайморита, поддержание схем лечения ХОБЛ, СД).

Вторичная профилактика

• Для пациентов с перенесённой пневмонией: физическая реабилитация (дыхательная гимнастика), рентген-контроль через 1–3 мес. для исключения остаточных изменений и рака лёгкого.
• Повторная вакцинация по индивидуальному графику.

Внутрибольничная профилактика

• Мытьё рук медперсонала, использование перчаток.
• При ИВЛ: приподнятое положение головного конца (30–45°), селективная деконтаминация ЖКТ, антибактериальные покрытия эндотрахеальных трубок.
• Ранняя мобилизация пациентов.
• Строгие показания к установке назогастрального зонда.

Лечение

Общие принципы

• Этиотропная терапия — немедленно (эмпирически с учётом клинико-эпидемиологической ситуации), затем коррекция по результатам микробиологии.
• Патогенетическая — дезинтоксикация, муколитики, бронходилататоры, кислородотерапия.
• Симптоматическая — жаропонижающие, противокашлевые (только при сухом мучительном кашле, без угнетения дыхания), при болях в грудной клетке — НПВС.
• Режим — амбулаторно (лёгкое течение у молодых) или стационарно (среднетяжёлое и тяжёлое, дети, пожилые, коморбидность).

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии (эмпирическая схема по Российским рекомендациям)

Лёгкая степень, амбулаторно (пациент без сопутствующих заболеваний, не принимал антибиотики за 3 месяца):

• Препарат выбора: Амоксициллин внутрь 0,5–1,0 г × 3 р/сут (5–7 дней).
• Альтернативы: Доксициклин внутрь или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Лёгкая степень с сопутствующими состояниями (ХОБЛ, СД, ХСН, приём антибиотиков в последние 3 мес.):

• Амоксициллин/клавуланат 0,625–1,0 г × 3 р/сут внутрь или цефиксим/цефдиторен + макролид (азитромицин или кларитромицин) внутрь.
• Либо респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь.

Тяжёлая внебольничная пневмония (стационар, отделение интенсивной терапии):

• Бета-лактам + макролид внутривенно:
• Цефтриаксон 2,0 г/сут + кларитромицин 1,0 г/сут в/в (или азитромицин) – требование неантагонизма (β-лактам + макролид).
• Или амоксициллин/клавуланат 1,2 г × 4 р/сут в/в + макролид.
• Альтернатива: респираторный фторхинолон в/в (левофлоксацин 500–750 мг / сут, моксифлоксацин 400 мг/сут).
• При риске синегнойной инфекции: цефепим или пиперациллин/тазобактам + ципрофлоксацин.

Длительность — не менее 5 дней, клинически: до стойкой нормы температуры (≥48 ч) и отсутствия гнойной мокроты.

Патогенетическое лечение

• Кислородотерапия — через носовые канюли, маску, при гипоксемии (SpO₂ <92%) с целевым SpO₂ 94–98%.
• Муколитики — ацетилцистеин, амброксол (при густой мокроте), но не на фоне активного кашля.
• Бронходилататоры — при обструктивном синдроме: ипратропия бромид, сальбутамол.
• Дезинтоксикация — кристаллоиды (при лихорадке, тахипноэ, в стационаре), не более 1–1,5 л/сут (риск отёка лёгких).

Хирургическое лечение

• При абсцессе лёгкого — пункция/дренирование под КТ-навигацией.
• При эмпиеме плевры — дренирование плевральной полости, при декортикации — торакоскопия.

Показания к физиотерапии у больных с пневмонией

Физиотерапия применяется в фазе разрешения, после снижения лихорадки и выраженной интоксикации, с целью усиления рассасывания инфильтрата, улучшения дренажа, профилактики спаечного процесса.

Основные методики

1. Электрофорез (с йодидом калия, лидазой, хлоридом кальция) на проекцию очага — противовоспалительное, рассасывающее действие.

2. УВЧ-терапия (УВТ) на грудную клетку — уменьшает кашель, улучшает кровообращение.

3. Индуктотермия (низкочастотное магнитное поле) — активирует регионарный иммунитет.

4. Ультразвуковая терапия (фонофорез гидрокортизона, лидазы) — улучшает растяжимость лёгочной ткани, профилактика плеврита.

5. Лазеротерапия (надвенное или накожное облучение) — иммуномодулирующее, антиоксидантное действие.

6. Массаж грудной клетки (вибрационный, перкуссионный) — облегчает отхождение мокроты.

7. Дыхательная гимнастика (инспираторные тренажёры, методика Фролова) — восстанавливает дыхательный объем, улучшает вентиляцию.

8. Санация трахеобронхиального дерева (небулайзерная терапия с антисептиками, муколитиками, бронходилататорами) — при обильной мокроте.

Противопоказания: лихорадка >37,5°С, тяжёлая сердечная/дыхательная недостаточность, кровохарканье, onco-заболевания (кроме паллиативных), активный туберкулёз.

> [!critical] Ключевой факт: Основной критерий диагностики пневмонии — выявление очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки. Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть начата в первые часы после верификации; выбор препарата основан на месте инфицирования (внебольничная/внутрибольничная) и тяжести течения.

---

Итог. Пневмония — острое инфекционное поражение респираторного отдела лёгких, диагностируемое по сочетанию лихорадки, кашля, инфильтрата на рентгенограмме и системного воспаления. Лечение требует немедленного назначения антибиотика по эмпирической схеме с последующей коррекцией по микробиологии; физиотерапия показана в стадии разрешения для ускорения рассасывания инфильтрата и профилактики осложнений.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии