Пневмонии. Определение. Современная классификация. Особенности клиники и течения пневмоний у ВИЧ-инфицированных. План обследования и обоснование диагноза. Сформулировать клинический диагноз основного заболевания и его осложнений. Лечение. Профилактика.

Факультетская терапия — ИГМА, Лечебное дело

Определение пневмонии

Пневмония — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, а также разнообразными клиническими проявлениями (лихорадка, интоксикация, кашель, дыхательная недостаточность).

Современная классификация пневмоний

По эпидемиологическим условиям (основная клиническая классификация)

Внебольничная пневмония (ВП) — развилась вне стационара или в первые 48 часов госпитализации.
Нозокомиальная (госпитальная) пневмония — возникла через 48 часов и более после госпитализации, а также у пациентов, находившихся в домах престарелых, на длительной ИВЛ (вентилятор-ассоциированная).
Аспирационная пневмония — вследствие аспирации содержимого ротоглотки/желудка.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом (в том числе ВИЧ-инфицированные, онкогематология, трансплантация, длительная иммуносупрессивная терапия).

По этиологии

Бактериальные (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и др.)
Вирусные (SARS‑CoV‑2, вирусы гриппа, аденовирусы, РС‑вирус, цитомегаловирус)
Грибковые (Pneumocystis jirovecii, Aspergillus, Candida, Cryptococcus)
Паразитарные (редко – Toxoplasma, Strongyloides)
Смешанная этиология (часто при ВИЧ)

По локализации и объёму поражения

Односторонняя / двусторонняя
Очаговая (бронхопневмония) — до 1–2 сегментов
Сегментарная, полисегментарная
Долевая (крупозная) — поражение целой доли (типичная пневмококковая)
Интерстициальная (преимущественное поражение интерстиция — вирусные, пневмоцистная)

По тяжести течения

Лёгкая (лечение амбулаторно)
Среднетяжёлая (госпитализация в терапевтическое отделение)
Тяжёлая (ОРИТ, критерии: ЧДД ≥30/мин, SpO₂ ≤90%, двустороннее поражение, шок, необходимость вазопрессоров, нарушение сознания, лейкопения <4×10⁹/л, тромбоцитопения <100×10⁹/л, гипотермия <36°C)

По клинико-морфологическим признакам (историческая классификация)

Крупозная (долевая) — фибринозное воспаление, стадии прилива, красного/серого опеченения, разрешения.
Очаговая (бронхопневмония) — воспаление в пределах ацинуса/дольки, экссудат серозно-гнойный.
Интерстициальная — утолщение межальвеолярных перегородок, скудная экссудация в просвет.

Классификация пневмоний

Особенности клиники и течения пневмоний у ВИЧ-инфицированных

Клиническая картина определяется уровнем CD4+‑лимфоцитов и сопутствующими оппортунистическими инфекциями. Чем ниже CD4+, тем выше вероятность атипичного возбудителя и тяжёлого течения.

При CD4+ >500/мкл

Пневмонии протекают как у иммунокомпетентных (в основном типичная бактериальная этиология — пневмококк, гемофильная палочка).
Симптомы: острое начало, высокая лихорадка, кашель с гнойной мокротой, укорочение перкуторного звука, влажные хрипы.

При CD4+ 200–500/мкл

Возрастает частота бактериальных пневмоний, вызванных S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, а также туберкулёза лёгких.
Возможно подострое течение, склонность к затяжному течению, абсцедированию.

При CD4+ <200/мкл (СПИД-индикаторные состояния)

Пневмоцистная пневмония (PJP) — наиболее частое проявление (до 80% случаев). Характерна триада: постепенное начало, малопродуктивный кашель, нарастающая одышка при минимальной физической нагрузке, субфебрилитет. Аускультация скудная («молчаливое» лёгкое). Рентген: двусторонние интерстициальные инфильтраты («матовое стекло»), симметричные, прикорневые.
Цитомегаловирусная пневмония — тяжёлая интерстициальная, часто в сочетании с ретинитом, колитом. Лабораторно — виремия.
Атипичный микобактериоз (M. avium complex) — подострый кашель, лихорадка, ночные поты, потеря веса, часто диссеминированный процесс.
Грибковые пневмонии (криптококкоз, аспергиллёз, гистоплазмоз) — нередко с полостями распада.
Саркома Капоши лёгких — очаговые и интерстициальные изменения, геморрагический выпот, кровохарканье.

Общие закономерности

Более тяжёлое и затяжное течение — высокая частота дыхательной недостаточности, рецидивы.
Склонность к генерализации (бактериемия, сепсис, внелёгочные очаги).
Часто микст-инфекция (сочетание бактерий, вирусов, грибов).
Осложнения — абсцесс, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс (при пневмоцистозе), острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

> [!simple] Простыми словами: У ВИЧ-инфицированных пневмонии вызывают не только обычные бактерии, но и условно-патогенные микробы (пневмоцисты, грибы, ЦМВ). Чем слабее иммунитет (ниже CD4), тем вероятнее атипичная пневмония, которая начинается незаметно, но быстро приводит к нехватке кислорода.

Рентгенограмма пневмоцистной пневмонии

План обследования и обоснование диагноза

Клинические критерии (обязательны для подозрения на пневмонию)

1. Острое начало (лихорадка >38°C, озноб, интоксикация).

2. Кашель (сухой или с мокротой).

3. Локальные физикальные признаки: притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание, влажные звонкие хрипы, крепитация (на вдохе — симптом «треска»).

4. Дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ, SpO₂ <95%).

Лабораторные методы

Общий анализ крови: лейкоцитоз (>10×10⁹/л) со сдвигом влево, при тяжёлом течении — лейкопения; ускорение СОЭ; тромбоцитоз или тромбоцитопения.
Биохимический анализ: С‑реактивный белок (высокий >30 мг/л), прокальцитонин >0,25 нг/мл (указывает на бактериальную этиологию), возможен подъём трансаминаз, креатинина.
Пульсоксиметрия: SpO₂ ≤90% — критерий тяжёлой пневмонии.
Микробиологическое исследование:
Посев мокроты до начала антибиотикотерапии (не менее 3 раз, но чувствительность низкая).
Исследование плевральной жидкости (при выпоте).
При ВИЧ с CD4<200 — обязателен анализ индуцированной мокроты/БАЛ на Pneumocystis jirovecii (окраска по Романовскому–Гимзе, метенамином серебром, ПЦР).
Серологические/молекулярные тесты:
ПЦР на респираторные вирусы (грипп, COVID-19, РС-вирус).
Определение антигенов Legionella pneumophila в моче, пневмококкового антигена в моче.
При ВИЧ — ПЦР на ЦМВ, Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans (антиген в крови/ликворе).
Иммунологические тесты у ВИЧ-инфицированных:
Подсчёт CD4+ (обязательно, если ранее не определялось).
Вирусная нагрузка ВИЧ.

Инструментальные методы

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях — золотой стандарт. Выявляет инфильтративные изменения (затемнения, участки консолидации, интерстициальный рисунок).
Для пневмоцистной пневмонии: двустороннее прикорневое «матовое стекло», возможны кисты, спонтанный пневмоторакс.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТ ВР) — при сомнительных данных рентгенографии, тяжёлом течении, ВИЧ-инфекции. Позволяет точнее определить характер, объём, локализацию («матовое стекло», консолидация, «булыжная мостовая», полости).
Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) — показана при ВИЧ с подозрением на оппортунистические инфекции (пневмоцисты, ЦМВ, микобактерии, грибы), а также при затяжной пневмонии, отсутствии эффекта от эмпирической терапии. БАЛ даёт материал для цитологии, посевов, ПЦР.
Пульсоксиметрия и анализ газов крови — для оценки степени дыхательной недостаточности (PaO₂, PaCO₂, SaO₂).

Обоснование диагноза у ВИЧ-инфицированных

Наличие клинико‑рентгенологических критериев пневмонии.
Эпидемиологический анамнез (стадия ВИЧ, уровень CD4, приём АРТ, контакт с инфекциями).
Лабораторное подтверждение этиологии (ПЦР, посев, антигены — для оппортунистических инфекций обязательно).
Исключение других причин лёгочного инфильтрата (туберкулёз, лимфоцитарный интерстициальный пневмонит, саркома Капоши, отёк лёгких).

> [!example] Пример обоснования: Пациент с ВИЧ (CD4=120/мкл) жалуется на постепенное нарастание одышки, сухой кашель, субфебрилитет в течение 2 недель. На КТ — диффузное симметричное «матовое стекло» в прикорневых зонах. В индуцированной мокроте методом ПЦР обнаружена ДНК Pneumocystis jirovecii. Диагноз: Пневмоцистная пневмония.

Схема обследования пневмонии у ВИЧ

Формулировка клинического диагноза

Структура клинического диагноза (по МКБ‑10 и клиническим рекомендациям):

Основное заболевание — указывается нозологическая форма с этиологией (если известна), локализацией, тяжестью.
Осложнения основного заболевания (дыхательная недостаточность, абсцесс, эмпиема, сепсис и др.)
Фоновое/конкурирующее/сопутствующее заболевание — ВИЧ-инфекция (стадия, фаза, уровень CD4, наличие АРТ).

Примеры формулировки

Пример 1 (внебольничная пневмония у ВИЧ-инфицированного без оппортунистических инфекций):

> Основное: Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести (пневмококковой этиологии — Streptococcus pneumoniae выделен из мокроты).

> Осложнение: Дыхательная недостаточность I степени (SaO₂ 93% на комнатном воздухе).

> Фоновое: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б (СПИД) в фазе прогрессирования. CD4+ 180/мкл. Антиретровирусную терапию не получает.

Пример 2 (пневмоцистная пневмония как СПИД-индикаторное заболевание):

> Основное: Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis jirovecii), двусторонняя интерстициальная, тяжёлое течение.

> Осложнения: Острая дыхательная недостаточность II степени. Спонтанный пневмоторакс слева (дренирован).

> Фоновое: ВИЧ-инфекция, стадия 4В в фазе прогрессирования. CD4+ 45/мкл. АРТ не назначена.

Пример 3 (микст-пневмония у ВИЧ):

> Основное: Смешанная (бактериально-грибковая) пневмония: Streptococcus pneumoniae + Cryptococcus neoformans с диссеминацией (выделен из БАЛ и крови). Левосторонняя нижнедолевая и прикорневая. Тяжёлое течение.

> Осложнения: Инфекционно-токсический шок (устранён). Острая дыхательная недостаточность III степени. Менингоэнцефалит криптококковой этиологии (подтверждён ПЦР ликвора).

> Фоновое: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, CD4+ 30/мкл. АРТ не получал.

Лечение

Общие принципы (для всех пневмоний)

Госпитализация — при среднетяжёлом и тяжёлом течении, наличии осложнений, невозможности амбулаторного лечения.
Немедикаментозное — режим (полупостельный/постельный), питание с достаточным количеством белка, оксигенотерапия при гипоксемии (SpO₂ <90‑92%).
Антибактериальная терапия должна быть начата как можно раньше (эмпирическая, затем при необходимости смена по результатам микробиологии).

Эмпирическая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Выбор зависит от уровня CD4+ и данных эпидемиологии:

CD4+ >500/мкл — те же схемы, что для иммунокомпетентных:
Амбулаторно: Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут или макролиды (Азитромицин).
Стационар: β-лактам + макролид (Цефтриаксон 2 г/сут в/в + Азитромицин 500 мг/сут внутрь/в/в).

CD4+ 200–500/мкл — предпочтительна комбинация с учётом возможной роли атипичных возбудителей:
Респираторный фторхинолон (Левофлоксацин 500 мг/сут в/в) или Цефалоспорин III поколения + Макролид.

CD4+ <200/мкл (СПИД) — эмпирическая терапия должна покрывать Pneumocystis jirovecii:
Триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) — препарат выбора. Доза: 15–20 мг/кг/сут ТМП + 75–100 мг/кг/сут СМК в 3–4 приёма внутрь или в/в (при тяжёлом течении — 21‑дневный курс).
При непереносимости/аллергии — альтернативы: Пентамидин в/в или Атоваквон внутрь или Клиндамицин + Примакин.
Если есть признаки ЦМВ-инфекции — добавить Ганцикловир или Валганцикловир.
При подозрении на микобактериоз — необходим посев и ПЦР, до результатов — эмпирически Рифампицин + Изониазид + Пиразинамид + Этамбутол (стандартная противотуберкулёзная терапия).

Этиотропная терапия (после идентификации возбудителя)

| Возбудитель | Препарат выбора |

|---------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|

| Pneumocystis jirovecii | ТМП/СМК (21 день) + преднизолон (при PaO₂ <70 мм рт.ст.) |

| M. tuberculosis | Стандартная 4-компонентная схема (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) |

| CMV | Ганцикловир 5 мг/кг в/в 2 р/сут (14–21 день) |

| Cryptococcus neoformans | Амфотерицин B + Флуцитозин, затем – флуконазол |

| Aspergillus | Вориконазол (или амфотерицин B в липидной форме) |

| Staph. aureus (MRSA) | Ванкомицин или Линезолид |

| Legionella | Макролиды + Рифампицин |

Особенности у ВИЧ-инфицированных

Обязательно назначение антиретровирусной терапии (АРТ) как только состояние стабилизируется (обычно через 2–4 недели от начала лечения оппортунистической инфекции из-за риска синдрома восстановления иммунитета).
Глюкокортикостероиды (преднизолон 40 мг 2 р/сут с последующим снижением) показаны при пневмоцистной пневмонии с гипоксемией (PaO₂ <70 мм рт.ст. или альвеолярно-артериальный градиент O₂ >35 мм рт.ст.) для уменьшения воспалительного отёка и риска развития ОРДС.
Профилактика рецидивов (вторичная) — после успешного лечения пневмоцистной пневмонии назначают ТМП/СМК 960 мг 1 раз в сутки до восстановления CD4+ >200/мкл на фоне АРТ.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен) при фебрильной лихорадке.
Муколитики (ацетилцистеин, амброксол) — при вязкой мокроте.
Бронходилататоры (сальбутамол ингаляционно) — при обструктивном синдроме.
Инфузионная терапия при интоксикации (с осторожностью при риске отёка лёгких).
Респираторная поддержка: кислород через носовые канюли/маску, при неэффективности — неинвазивная вентиляция, ИВЛ.

Профилактика

Первичная профилактика (у ВИЧ-инфицированных до развития пневмонии)

Вакцинация:
Пневмококковая вакцина (конъюгированная ПКВ13, затем полисахаридная ППСВ23 через 8 недель и далее каждые 5 лет) — всем пациентам с ВИЧ, независимо от CD4.
Противогриппозная вакцина ежегодно.
Вакцина против SARS‑CoV‑2 по схеме.
Химиопрофилактика оппортунистических инфекций:
Pneumocystis jirovecii — ТМП/СМК 960 мг 1 раз в сутки (или дапсон, или атоваквон) для пациентов с CD4+ <200/мкл.
Туберкулёз — при положительной реакции Манту/Диаскинтеста или контакте — изониазид 300 мг/сут 9 месяцев.
Токсоплазмоз — ТМП/СМК (та же доза) или дапсон + пириметамин при CD4+ <100/мкл и наличии антител IgG.
Антиретровирусная терапия — основной метод повышения CD4+ и снижения риска всех инфекций.

Вторичная профилактика (после перенесённой пневмонии у ВИЧ-инфицированных)

Пожизненный приём ТМП/СМК (или альтернативы) после пневмоцистной пневмонии до восстановления CD4+ >200/мкл на фоне АРТ в течение не менее 3 месяцев.
После криптококковой пневмонии — поддерживающий флуконазол 200–400 мг/сут.
После ЦМВ-пневмонии — валганцикловир или ганцикловир до CD4+ >100/мкл.

Общие меры (для всех групп)

Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Санитарно-гигиенический режим (проветривание, ношение масок в период эпидемий).
Своевременное лечение очагов хронической инфекции (синусит, тонзиллит, кариес).

> [!critical] Ключевой факт: У ВИЧ-инфицированных пневмонии — это не только бактериальный процесс; при CD4+ <200/мкл основным возбудителем становится Pneumocystis jirovecii. Стартовая терапия должна включать ТМП/СМК, а при гипоксемии — глюкокортикоиды. Диагноз требует обязательной верификации этиологии (БАЛ, ПЦР), а лечение — обязательного последующего назначения АРТ.

---

Итог. Пневмония у ВИЧ-инфицированных отличается полиэтиологичностью, тяжёлым течением и высокой частотой оппортунистических инфекций, что требует особого диагностического алгоритма (с акцентом на ПЦР БАЛ и КТ ВР) и специфической терапии (ТМП/СМК, ГКС, АРТ). Профилактика включает химиопрофилактику, вакцинацию и антиретровирусную терапию.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии