Ревматический полиартрит.

Пропедевтика внутренних болезней — ИГМА, Лечебное дело

Определение

Ревматический полиартрит — это острое воспалительное поражение суставов, являющееся одним из основных (больших) клинических критериев острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Развивается как иммуноопосредованная реакция на инфицирование β-гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется доброкачественным течением, отсутствием деструкции суставных поверхностей и полным регрессом симптомов без остаточных деформаций.

> [!simple] Простыми словами: это «летучий» артрит — воспаление быстро переходит из одного крупного сустава в другой, не разрушая хрящ, и проходит без следа после стихания ревматической атаки.

Этиология и патогенез

Этиологический фактор

• Возбудитель: β-гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes).
• Предшествующее событие: носоглоточная инфекция (ангина, фарингит) за 1–3 недели до развития суставного синдрома.

Патогенез

Основу составляет молекулярная мимикрия:

1. Антигены стрептококка (M-протеин, гиалуроновая кислота капсулы) сходны по структуре с антигенами синовиальной оболочки и соединительной ткани человека.

2. Выработанные антитела (антистрептолизин-О, антистрептокиназа и др.) перекрёстно атакуют собственные ткани → иммунокомплексное воспаление.

3. В синовиальной оболочке развивается продуктивное неспецифическое воспаление с отёком, гиперемией, лейкоцитарной инфильтрацией, образованием гранулём (ашофф-талалаевские узелки — редко в суставах).

4. Деструкция хряща отсутствует, так как воспаление затихает до развития фибриноидного некроза, типичного для других локализаций (сердце).

Патогенез ревматической лихорадки

Клиническая картина ревматического полиартрита

Особенности суставного синдрома

• Симметричность: поражение одноимённых суставов с обеих сторон (например, оба коленных, оба лучезапястных).
• Летучесть (мигрирующий характер): в течение 5–7 дней воспаление переходит из одних суставов в другие, причём каждый сустав поражается на короткий срок (2–5 дней).
• Преимущественное вовлечение крупных суставов: коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, реже плечевые, тазобедренные.
• Основные симптомы: интенсивная боль (артралгия), припухлость, гиперемия, локальное повышение температуры, ограничение движений.
• Доброкачественность: после исчезновения симптомов (обычно за 2–4 недели) не остаётся ни деформаций, ни анкилозов, ни рентгенологических изменений.

> [!example] Пример: Пациент 20 лет через 2 недели после ангины отмечает боль, припухлость и покраснение правого коленного сустава. Через 3 дня симптомы стихают, но появляются в левом голеностопном и правом лучезапястном. Через 10 дней все суставы здоровы.

Дополнительные проявления (в рамках ОРЛ)

• Субфебрильная/фебрильная лихорадка (38–39°C).
• Кожные проявления: кольцевидная эритема, ревматические узелки (редко, чаще при кардите).
• Общие симптомы: слабость, потливость.
• Кардит (основной «орган-мишень»): клинически может отсутствовать при изолированном полиартрите, но его необходимо активно исключать (ЭХО-КГ).

Диагностика

Лабораторные данные

• Острофазовые показатели: повышение СОЭ (>30 мм/ч), С-реактивного белка (>20 мг/л), лейкоцитоз.
• Стрептококковая этиология: повышение титра антистрептолизина-О (АСЛ-О) >250 Ед/мл, антистрептокиназы, антигиалуронидазы, положительный посев из зева (или экспресс-тест на стрептококк).
• Иммунологические: повышение циркулирующих иммунных комплексов, IgA, IgG.

Инструментальные методы

• Рентгенография суставов: на ранних стадиях изменений нет, возможно расширение суставной щели из-за выпота; деструкции, эрозий, остеопороза — нет (ключевое отличие от ревматоидного артрита).
• ЭХО-КГ обязательно для исключения ревмокардита (вальвулит, миокардит, перикардит).
• ЭКГ для выявления нарушений ритма, удлинения PQ.

Диагностические критерии (критерии Джонса, пересмотр 2015 г.)

Для диагноза ОРЛ с полиартритом необходимо: 1 большой + 2 малых или 1 большой + подтверждение стрептококковой инфекции (если малых нет).

| Большие критерии | Малые критерии | Подтверждение стрептококковой инфекции |

|------------------|----------------|----------------------------------------|

| Кардит (клинический или субклинический) | Артралгия (без явного артрита) | Позитивный посев из зева или быстрый тест |

| Полиартрит | Лихорадка ≥38 °C | Повышение титров АСЛ-О или др. антител |

| Хорея Сиденхема | СОЭ ≥60 мм/ч и/или СРБ ≥3 мг/дл | |

| Кольцевидная эритема | Удлинение PQ на ЭКГ | |

| Подкожные узелки | | |

При изолированном полиартрите (без кардита) для установления ревматической природы достаточно наличия полиартрита (большой) и позитивного стрептококкового теста.

Критерии Джонса

Дифференциальная диагностика

• Ревматоидный артрит: поражает мелкие суставы, утренняя скованность >1 ч, симметричный, деструкция (эрозии, остеопороз), ревматоидный фактор, АСЛ-О чаще в норме.
• Реактивный артрит (урогенный/энтерогенный): асимметричный, ассоциация с инфекцией (нейссерии, хламидии, иерсинии), часто — сакроилеит, конъюнктивит, уретрит.
• Септический артрит: моноартрит, лихорадка, невозможность движений, гнойный выпот, бактерии в синовиальной жидкости.
• Подагра: моноартрит первого плюснефалангового, кристаллы уратов, гиперурикемия.
• Системная красная волчанка: артралгии без эрозий, но сыпь, нефрит, антинуклеарные антитела.

Лечение

Цель — купирование воспаления и профилактика рецидивов (ревмокардит, ревматическая болезнь сердца).

Купирование суставного синдрома

• НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — препараты первой линии:
• Диклофенак 75–150 мг/сут
• Нимесулид 200 мг/сут
• Напроксен 500–1000 мг/сут

Курс 2–4 недели до полного регресса симптомов.

• При неэффективности НПВС или выраженном кардите — глюкокортикостероиды:
• Преднизолон 0,5–1 мг/кг/сут, затем быстрое снижение.

• Постельный режим на острую фазу (обычно 2–3 недели).

Этиотропная терапия (эрадикация стрептококка)

• Бензилпенициллин прокаин 600 тыс. – 1,2 млн ЕД в/м 10 дней, либо
• Амоксициллин или феноксиметилпенициллин внутрь 10 дней.
• Если аллергия на пенициллины — азитромицин или клиндамицин.

Профилактика рецидивов (вторичная)

• Бициллин-5 (бензатин-бензилпенициллин) в/м 1 раз в 3–4 недели:
• Взрослые: 2,4 млн ЕД
• Дети: 600 тыс. – 1,2 млн ЕД
• Длительность: минимум 5 лет после атаки (или до 21 года, или пожизненно при сформированном пороке сердца).

Прогноз

Благоприятный: суставной синдром регрессирует полностью, остаточных изменений нет.

Неблагоприятный — если одновременно развивается ревмокардит (повторные атаки ведут к формированию клапанных пороков). Изолированный полиартрит без кардита не вызывает инвалидизации.

> [!critical] Ключевой факт: Ревматический полиартрит — доброкачественное, мигрирующее, симметричное поражение крупных суставов без эрозий и деформаций. Его появление всегда требует исключения ревмокардита и подтверждения стрептококковой инфекции. Лечение — НПВС + антибиотики, обязательна длительная профилактика пенициллином.

---

Итог. Ревматический полиартрит — один из больших критериев острой ревматической лихорадки, протекающий без разрушения суставов. Ключевые признаки: летучесть, симметричность, вовлечение крупных суставов, быстрое полное обратное развитие на фоне НПВС.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней