Неврология — ПСБГПМУ, Лечебное дело
Зрачковый рефлекс на свет реализуется по двухнейронной дуге, включающей афферентное (чувствительное) и эфферентное (двигательное) звенья.
Афферентное звено: световой поток попадает на сетчатку → фоторецепторы → биполярные клетки → ганглиозные клетки сетчатки. Аксоны ганглиозных клеток формируют зрительный нерв (II пара ЧМН). Волокна, ответственные за зрачковый рефлекс, следуют в составе зрительного тракта, но не доходят до латерального коленчатого тела — они отделяются в области верхних холмиков и направляются в претектальную область среднего мозга. Здесь происходит переключение на второй нейрон — ядро Эдингера–Вестфаля (парасимпатическое ядро глазодвигательного нерва, III пара ЧМН). Важно: импульс от одного глаза поступает в обе претектальные области, поэтому прямая и содружественная реакции на свет в норме симметричны.
Эфферентное звено: от ядра Эдингера–Вестфаля преганглионарные парасимпатические волокна идут в составе глазодвигательного нерва (III пара) к цилиарному ганглию (в орбите). Постганглионарные волокна иннервируют сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae), вызывая сужение зрачка (миоз). Парасимпатическая активация — это стимуляция M3-холинорецепторов круговой мышцы.
> [!simple] Простыми словами: Свет в глаз → сигнал по зрительному нерву в мозг, где «переключается» на глазодвигательный нерв → приказ сфинктеру зрачка сжаться. Если сигнал не дошел до мозга (проблема со зрительным нервом) — реакции нет только с больного глаза. Если сигнал не дошел от мозга к мышце (проблема с III нервом) — нет реакции на обоих глазах при свете в больной глаз, но при свете в здоровый — больной тоже не сужается (нарушение содружественной).
Исследование проводят в затемнённом помещении при фиксации взгляда пациента вдаль (чтобы исключить реакцию на конвергенцию). Используют фонарик с узким пучком света.
1. Прямая реакция: освещают один глаз. Оценивают скорость и амплитуду сужения зрачка этого же глаза. Норма: быстрое симметричное сужение.
2. Содружественная реакция: освещают один глаз (например, правый), а оценивают реакцию другого (левого). В норме левый зрачок сужается одновременно с правым (содружественная реакция).
3. Реакция на конвергенцию и аккомодацию: пациента просят перевести взгляд с дальнего предмета на расположенный в 10–15 см перед носом. Оценивают сужение зрачков (миоз). Это отдельный рефлекс, его дуга проходит через другие ядра (центральный каудальный нейрон Эдингера–Вестфаля).
4. Сравнение зрачков: оценивают диаметр (анизокория — разница более 0,4 мм считается патологической), форму, равномерность края.
> [!example] Пример: Пациент смотрит вдаль, вы подносите фонарик к правому глазу. Правый зрачок сужается — прямая реакция. Левый зрачок тоже сужается — содружественная реакция. Затем освещаете левый глаз — повторяете оценку. В норме обе реакции живые и равные.
Определение. Афферентный зрачковый дефект (дефект Маркуса–Ганна, «относительный афферентный зрачковый дефект», RAPD) — это снижение или отсутствие прямой реакции зрачка на свет при сохранной содружественной реакции и интактном эфферентном пути. Причина — поражение афферентного звена (сетчатка, зрительный нерв, хиазма, зрительный тракт до претектальной области).
Механизм: при освещении поражённого глаза сигнал в мозг ослаблен или отсутствует, поэтому прямая реакция снижена/отсутствует. При освещении здорового глаза — сигнал двусторонний мощный, поэтому содружественная реакция на больном глазу сохраняется (если эфферентный путь нормален). Ключевой признак: при переключении света с здорового глаза на больной зрачок больного глаза парадоксально расширяется (феномен «ускользания»), так как здоровый глаз перестаёт давать сигнал, а больной не может поддержать сужение.
Причины:
Диагностика: тест с качающимся фонариком (swinging flashlight test). Оценка разницы в амплитуде прямой реакции.
> [!critical] Ключевой факт: Афферентный зрачковый дефект — признак одностороннего поражения зрительного пути до претектальной области. При полной слепоте одного глаза (амавроз) прямая реакция отсутствует, содружественная сохранена при свете в здоровый глаз, но при перекрестном освещении — зрачок слепого глаза расширяется.
Определение. Дефект обусловлен поражением эфферентного звена: от ядра Эдингера–Вестфаля до сфинктера зрачка. При этом прямая и содружественная реакции при освещении поражённого глаза будут одинаково нарушены (отсутствуют или ослаблены), так как приказ к сужению не достигает сфинктера. При освещении здорового глаза — прямая реакция на здоровом глазу нормальная, а содружественная на больном глазу будет нарушена (так как приказ от мозга не доходит до мышцы больного глаза).
Основные варианты:
> [!simple] Простыми словами: Если проблема с III нервом — зрачок большой и не реагирует ни на прямой, ни на содружественный свет, но может сужаться при взгляде вблизи. При синдроме Горнера — зрачок маленький, но реагирует на свет. При синдроме Эйди — зрачок большой, почти не реагирует на свет, но медленно сужается при фокусировке.
| Признак | Афферентный дефект (RAPD) | Эфферентный дефект (III нерв) |
|---------|---------------------------|-------------------------------|
| Прямая реакция на больном глазу | снижена/отсутствует | отсутствует |
| Содружественная реакция на больном (при свете в здоровый) | сохранена (нормальная) | отсутствует |
| Прямая реакция на здоровом глазу | сохранена | сохранена |
| Содружественная реакция на здоровом (при свете в больной) | снижена (ослабленный сигнал) | сохранена (нормальная) |
| Асимметрия при перекрестном тесте | расширение больного зрачка при переходе света с здорового на больной | нет характерного расширения; больной постоянно расширен |
> [!critical] Ключевой факт:
> Самое простое правило:
> - Афферентный дефект — это «недосылание сигнала»: свет есть, но в мозг не доходит. Реакция зрачка нарушена только при освещении больного глаза.
> - Эфферентный дефект — это «неисполнение команды»: приказ из мозга есть, но мышца не сокращается. Реакция отсутствует всегда, независимо от того, какой глаз освещают (если поражен сфинктер).
> Первым делом при анизокории оценивают реакцию на свет в темноте и при ярком свете — это дифференцирует Горнера (миоз) от паралича III нерва (мидриаз).
---
Итог. Зрачковые рефлексы позволяют топически диагностировать поражение зрительного пути (афферентный дефект, RAPD) или парасимпатической иннервации глаза (эфферентный дефект, III нерв, цилиарный ганглий). Методика исследования включает тест с качающимся фонариком, оценку прямой и содружественной реакции, а также фармакологические пробы для уточнения уровня поражения.