Пневмонии. Осложнения. Абсцесс легких, критерии диагноза. Лечебная тактика.

Факультетская терапия — КГМУ, Лечебное дело

Осложнения пневмонии

Рекомендации относят к осложнениям внебольничной пневмонии:

| Группа | Осложнения |

|---|---|

| Лёгочные и плевральные | парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс лёгкого; ателектазы |

| Системные и дыхательные | острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС); острая дыхательная недостаточность; септический шок; полиорганная недостаточность |

| Гематогенные очаги при вторичной бактериемии | менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит |

| Прочие | миокардит, нефрит и др. |

Кроме того, пневмония часто вызывает декомпенсацию сопутствующих заболеваний: ХСН, сахарного диабета, ХОБЛ, а также повышает риск нарушений ритма и острого коронарного синдрома.

> [!simple] Простыми словами: пневмония опасна не только поражением самого лёгкого. Инфекция может перейти на плевру, расплавить участок лёгочной ткани с образованием гнойника, попасть в кровь и дать очаги в других органах, а тяжёлое воспаление способно вызвать отказ лёгких и шок.

Парапневмонический плеврит и эмпиема плевры

Плевральный выпот осложняет ВП в 10-25% случаев, как правило, ограниченного характера.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита.

Диагностика:

• УЗИ плевральной полости рекомендуется всем пациентам с подозрением на парапневмонический плеврит: оно подтверждает выпот, оценивает его характер, выявляет подозрение на эмпиему и определяет показания к пункции;
• торакоцентез при наличии свободно смещаемой жидкости толщиной слоя более 1 см на латерограмме;
• исследование плевральной жидкости: pH, ЛДГ, белок, цитология, посев. Плевральная жидкость в норме стерильна, поэтому её посев обладает 100% специфичностью.

Возбудители эмпиемы при ВП: чаще стрептококки, в том числе S. pneumoniae, и анаэробы (Bacteroides spp.); реже S. aureus и энтеробактерии.

Лечение эмпиемы:

| | Препараты |

|---|---|

| Выбор | амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим/сульбактам, пиперациллин/тазобактам |

| Альтернатива | цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефепим) или фторхинолоны в комбинации с линкозамидами или метронидазолом; карбапенемы |

• лечение начинают с внутривенного введения, при стабилизации переходят на пероральный приём;
• длительность не менее 2 недель;
• наряду с антибиотиками, как правило, требуется дренирование плевральной полости, в редких случаях торакоскопия и декортикация.

Абсцесс лёгкого

Определение

Абсцесс лёгкого - патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в лёгочной ткани (более 2 см в диаметре) вследствие её некроза и последующего гнойного расплавления.

Полость диаметром менее 2 см при множественных очагах деструкции обозначают как некротизирующую пневмонию. Гангрена лёгкого отличается распространённым некрозом без чёткого отграничения и значительно более тяжёлым течением.

Этиология

Развитие абсцесса как осложнения ВП рекомендации связывают прежде всего с анаэробами (Bacteroides spp. и другие), нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus.

Другие возбудители деструкции: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus (в том числе CA-MRSA с лейкоцидином Пантона-Валентина), Pseudomonas aeruginosa, стрептококки группы milleri.

Факторы риска

• аспирация: алкоголизм, эпилепсия, нарушение сознания, наркоз, дисфагия, рвота;
• плохая гигиена полости рта, кариес, пародонтит (источник анаэробов);
• бронхиальная обструкция: опухоль, инородное тело;
• сахарный диабет, иммуносупрессия;
• внутривенная наркомания (септические эмболы);
• тяжёлая пневмония, вызванная деструктивными возбудителями.

Патогенез

1. Возбудитель попадает в лёгкое, чаще аспирационным путём, реже гематогенным или при нарушении проходимости бронха.

2. Развивается воспалительная инфильтрация.

3. В центре очага нарушается микроциркуляция, возникает некроз лёгочной ткани.

4. Под действием ферментов нейтрофилов и бактерий некротизированная ткань подвергается гнойному расплавлению.

5. Формируется пиогенная капсула, отграничивающая полость.

6. При прорыве гноя в бронх полость частично опорожняется, заполняется воздухом, и на рентгенограмме появляется горизонтальный уровень жидкости.

Аспирационные абсцессы типично локализуются в зависимых отделах: у лежачего пациента в задних сегментах верхних долей и верхушечных сегментах нижних долей, чаще справа, поскольку правый главный бронх короче, шире и отходит под меньшим углом.

Классификация

• по течению: острый и хронический (при сохранении полости и воспаления более 6-8 недель);
• по происхождению: первичный (у ранее здоровых, чаще аспирационный) и вторичный (на фоне опухоли, бронхоэктазов, иммунодефицита, септических эмболий);
• по количеству: одиночный и множественные;
• по локализации: центральный и периферический;
• по наличию осложнений: неосложнённый и осложнённый (эмпиема, пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение, сепсис).

Клиническая картина

Классически выделяют два периода:

1. Период формирования абсцесса (до прорыва в бронх), продолжительностью в среднем 7-10 дней:

• тяжёлая гнойная интоксикация: высокая лихорадка гектического типа, потрясающие ознобы, проливные поты;
• слабость, анорексия, похудание;
• сухой или малопродуктивный кашель;
• боль в грудной клетке на стороне поражения;
• физикально: признаки инфильтрации (притупление перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание).

2. Период после прорыва абсцесса в бронх:

• внезапное отхождение большого количества («полным ртом») гнойной мокроты, часто зловонной при анаэробной инфекции;
• мокрота при отстаивании разделяется на три слоя: нижний гнойный, средний серозный, верхний пенистый слизистый;
• снижение температуры и улучшение самочувствия;
• над полостью возможны амфорическое дыхание, крупнопузырчатые влажные хрипы, тимпанический перкуторный звук.

Если после прорыва состояние не улучшается, это указывает на плохое дренирование полости, множественную деструкцию или формирование гангрены.

Критерии диагноза

Анамнестические данные:

• пневмония с затяжным или прогрессирующим течением;
• эпизоды аспирации или факторы риска аспирации.

Клинические признаки:

• выраженная гнойная интоксикация, гектическая лихорадка;
• отхождение большого количества гнойной, зловонной, трёхслойной мокроты;
• улучшение состояния после опорожнения полости.

Лабораторные данные:

• выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов;
• резко повышенные СОЭ, СРБ, прокальцитонин;
• анемия при затяжном течении, гипопротеинемия;
• в мокроте: большое количество нейтрофилов, эластические волокна (признак разрушения лёгочной ткани).

Инструментальные данные (решающие):

• рентгенография ОГК в двух проекциях: до прорыва округлая гомогенная тень; после прорыва полость с толстыми стенками и горизонтальным уровнем жидкости, окружённая зоной инфильтрации;
• КТ ОГК - метод выбора: точно определяет размер, количество, локализацию полостей, толщину стенки, наличие секвестров, связь с бронхом и плеврой, позволяет отличить абсцесс от распадающейся опухоли, туберкулёзной каверны, инфицированной кисты, эмпиемы с бронхоплевральным свищом;
• фибробронхоскопия: исключение опухоли и инородного тела бронха, получение материала для посева, санация;
• УЗИ при периферическом расположении, а также для контроля пункции.

Микробиологическая диагностика:

• посев мокроты малоинформативен для анаэробов из-за контаминации;
• наиболее ценен материал, полученный при бронхоскопии, пункции или дренировании полости, с посевом на аэробы и анаэробы;
• посев крови.

Дифференциальная диагностика

| Заболевание | Отличительные признаки |

|---|---|

| Распадающийся рак лёгкого | возраст, курение, толстая неровная стенка, эксцентричная полость, мало экссудата, бронхоскопия и биопсия |

| Кавернозный туберкулёз | подострое течение, локализация в верхушечных сегментах, очаги отсева, микобактерии в мокроте, тонкостенная полость |

| Нагноившаяся киста | тонкая ровная стенка, скудная инфильтрация вокруг, наличие кисты на прежних снимках |

| Эмпиема с бронхоплевральным свищом | полость прилежит к грудной стенке, форма линзы, КТ и УЗИ |

| Гранулематоз с полиангиитом | множественные полости, поражение верхних дыхательных путей и почек, АНЦА |

| Инфаркт лёгкого с распадом | признаки ТЭЛА, источник тромбоза |

Лечебная тактика

Консервативное лечение (основной метод)

Антибактериальная терапия по клиническим рекомендациям 2024 года:

| | Препараты |

|---|---|

| Препараты выбора | амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам |

| Альтернативные режимы | цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) или фторхинолоны в комбинации с клиндамицином или метронидазолом; монотерапия карбапенемами |

Обоснование выбора: схемы обязательно должны перекрывать анаэробов. Ингибиторозащищённые бета-лактамы активны против них сами по себе, а цефалоспорины и фторхинолоны требуют добавления антианаэробного препарата.

Длительность антибактериальной терапии определяется индивидуально с учётом клинико-лабораторных и рентгенологических данных, но, как правило, составляет не менее 2 недель, в среднем 3-4 недели. Лечение начинают с внутривенного введения, при стабилизации переходят на пероральный приём.

Обеспечение дренирования полости:

• постуральный дренаж: положение тела, при котором дренирующий бронх расположен ниже полости, несколько раз в день;
• лечебная бронхоскопия с санацией и аспирацией содержимого;
• мукоактивные средства, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж.

Общие мероприятия: дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и гипопротеинемии, нутритивная поддержка, коррекция анемии, лечение сопутствующих заболеваний (компенсация сахарного диабета).

Инвазивные методы дренирования

По рекомендациям 2024 года у части пациентов консервативное лечение дополняется чрескожным или эндоскопическим дренированием абсцесса. Одним из показаний служит неэффективность антибактериальной терапии.

• чрескожная пункция или дренирование под контролем УЗИ или КТ при периферическом абсцессе, прилежащем к грудной стенке, особенно у тяжёлых пациентов и при больших размерах полости;
• эндоскопическое (трансбронхиальное) дренирование при центральной локализации.

Хирургическое лечение

Показания (по национальным рекомендациям торакальных хирургов):

• неэффективность консервативного лечения и дренирования;
• хронический абсцесс (сохранение полости более 6-8 недель);
• лёгочное кровотечение, не останавливающееся консервативно;
• прорыв в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса;
• гангрена лёгкого и гангренозный абсцесс;
• невозможность исключить злокачественную опухоль.

Объём операции: сегментэктомия, лобэктомия, при гангрене вплоть до пневмонэктомии. При гангрене и гангренозных абсцессах у тяжёлых пациентов методом выбора служит торакоабсцессостомия.

Критерии эффективности лечения

• нормализация температуры и исчезновение интоксикации;
• уменьшение количества мокроты и исчезновение её зловонного запаха;
• нормализация лейкоцитоза и маркеров воспаления;
• рентгенологически: уменьшение перифокальной инфильтрации, исчезновение уровня жидкости, уменьшение размеров и закрытие полости.

Исходы

• выздоровление с формированием участка пневмофиброза или тонкостенной «сухой» кисты;
• переход в хронический абсцесс;
• осложнения: эмпиема, пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение, сепсис с метастатическими абсцессами (особенно в головной мозг), амилоидоз при хроническом течении.

Острый респираторный дистресс-синдром и септический шок

Эти осложнения определяют тяжёлую ВП и требуют лечения в ОРИТ.

ОРДС - острое диффузное воспалительное повреждение лёгких с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Диагностируется при:

• развитии в течение 1 недели от начала заболевания;
• двусторонних затемнениях на рентгенограмме или КТ, не объяснимых выпотом, ателектазом, узлами;
• дыхательной недостаточности, не объяснимой сердечной недостаточностью или гипергидратацией;
• снижении индекса PaO₂/FiO₂: 201-300 мм рт. ст. лёгкий, 101-200 среднетяжёлый, 100 и менее тяжёлый ОРДС.

Лечение: респираторная поддержка (от кислорода и высокопоточной оксигенации до ИВЛ с протективными параметрами), прон-позиция при тяжёлой гипоксемии, лечение основного заболевания.

Септический шок: при ТВП, осложнённой септическим шоком, антибиотик назначают не позднее 1 часа, проводят инфузионную терапию, вазопрессоры (норадреналин), при рефрактерном шоке гидрокортизон 200-300 мг/сут.

Пациенты, не отвечающие на лечение

У большинства пациентов через 3-5 дней эффективной терапии снижается температура и регрессируют симптомы. Отсутствие ответа на лечение в ранние сроки, помимо неадекватной терапии, в большинстве случаев связано с развитием осложнений, декомпенсацией сопутствующих заболеваний или нозокомиальной суперинфекцией.

Факторы риска позднего ответа на лечение: возраст старше 65 лет, хронические сопутствующие заболевания, мультилобарная инфильтрация, полости деструкции, экссудативный плеврит или эмпиема, лейкопения, бактериемия, высоковирулентные возбудители (легионелла, энтеробактерии), внелёгочные очаги инфекции, нерациональная стартовая терапия.

При неэффективности необходимо дополнительное обследование для выявления осложнений (КТ, УЗИ, бронхоскопия), пересмотр антибактериальной терапии по результатам посевов и дифференциальная диагностика с туберкулёзом, раком, ТЭЛА, лекарственным поражением лёгких, васкулитами.

> [!example] Пример: мужчина 45 лет, злоупотребляет алкоголем. После эпизода алкогольного опьянения с рвотой две недели лихорадка до 39,5 °С с ознобами и потами, сухой кашель, боль в правой половине груди. Три дня назад внезапно откашлял около 200 мл зловонной гнойной мокроты, после чего температура снизилась. На рентгенограмме в заднем сегменте верхней доли правого лёгкого полость 5 см с толстыми стенками и горизонтальным уровнем жидкости. Лейкоциты 19·10⁹/л. Диагноз: острый абсцесс верхней доли правого лёгкого аспирационного генеза. Показаны амоксициллин/клавуланат внутривенно, постуральный дренаж, бронхоскопия для исключения обструкции и санации, курс не менее 2-4 недель.

> [!critical] Ключевой факт: абсцесс лёгкого - ограниченная полость более 2 см в результате некроза и гнойного расплавления лёгочной ткани, связанная прежде всего с анаэробами. Типична смена двух периодов: гнойная интоксикация до прорыва и отхождение большого количества зловонной мокроты с улучшением после прорыва; на рентгенограмме полость с уровнем жидкости, метод выбора КТ. Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, длительность не менее 2 недель (в среднем 3-4); при неэффективности дренирование, затем операция.

---

Итог. Пневмония может осложняться плевритом и эмпиемой, абсцессом лёгкого, ОРДС, септическим шоком и гематогенными очагами инфекции, и именно осложнения чаще всего объясняют отсутствие ответа на лечение. Абсцесс лёгкого диагностируется по характерной клинике двух периодов и полости с уровнем жидкости на КТ, лечится длительной антибактериальной терапией с антианаэробной активностью и дренированием полости, а при неэффективности хирургически.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену