Предоперационный период и подготовка больного к операции.

Общая хирургия, лучевая диагностика — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Определение и цели предоперационного периода

Предоперационный период — это отрезок времени от момента принятия решения о необходимости хирургического вмешательства до его начала. Его длительность варьирует от нескольких минут (при экстренных операциях) до нескольких недель (при плановых). Основные цели:

• Диагностическая — уточнение основного и сопутствующих заболеваний.
• Оценка функциональных резервов — определение риска анестезии и операции.
• Коррекция нарушений гомеостаза — стабилизация жизненно важных функций (гемодинамика, дыхание, водно-электролитный обмен, гемостаз).
• Профилактика осложнений — снижение вероятности инфекционных, тромбоэмболических и других послеоперационных осложнений.
• Психологическая подготовка — установление доверительного контакта с пациентом, информированное согласие.

> [!simple] Простыми словами: Предоперационный период — это время, когда пациента обследуют, лечат сопутствующие болезни и готовят тело и психику к операции, чтобы риск был минимальным.

Этапы предоперационного периода

Выделяют три последовательных этапа:

1. Диагностический этап

Проводится минимальный стандарт обследования, обязательный для любого планового хирургического вмешательства:

• Сбор анамнеза (аллергологический, лекарственный, наследственный, оценка переносимости наркоза).
• Физикальное обследование (АД, ЧСС, ЧДД, аускультация легких и сердца, пальпация живота).
• Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови (уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ).
• Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген).
• Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, билирубин, электролиты).
• Общий анализ мочи.
• Группа крови и резус-фактор, скрининг на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С (по стандартам).
• Инструментальные исследования:
• ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, при заболеваниях сердца — независимо от возраста).
• Флюорография или рентгенография грудной клетки.
• Консультации узких специалистов — по показаниям (кардиолог, эндокринолог, пульмонолог, нефролог и др.).

2. Оценка операционно-анестезиологического риска

Используются шкалы: ASA (American Society of Anesthesiologists), Mallampati (для прогноза трудной интубации), Кардиорисковые шкалы (Lee, NSQIP). Классификация ASA:

• I класс – здоровый пациент;
• II – легкое системное заболевание без ограничения функции;
• III – тяжелое системное заболевание с ограничением функции;
• IV – тяжелое заболевание, постоянная угроза жизни;
• V – агонирующий пациент, операция по жизненным показаниям;
• VI – пациент с констатированной смертью мозга (трансплантация).

3. Коррекция выявленных нарушений

• Анемия – переливание эритроцитной массы (при Hb < 70–80 г/л) или препараты железа, эритропоэтин.
• Сахарный диабет – контроль гликемии, переход на простой инсулин перед операцией.
• Артериальная гипертензия – нормализация АД (систолическое < 140–160 мм рт. ст., диастолическое < 90–100 мм рт. ст.).
• Нарушения водно-электролитного баланса – инфузионная коррекция (кристаллоиды, электролиты).
• Гипопротеинемия – парентеральное питание, альбумин.
• Оценка риска тромбоэмболий – профилактика низкомолекулярными гепаринами (эноксапарин, надропарин) за 12 ч до операции или согласно местным протоколам.

> [!example] Пример: У пациента с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и FEV1 < 50% от должного необходимо за 7–10 дней до операции назначить бронходилататоры, физиотерапию грудной клетки, прекратить курение, провести профилактику инфекций (возможно, антибиотики).

Непосредственная предоперационная подготовка

Проводится за 1–2 дня и в день операции.

Гигиеническая подготовка

• Полная санитарная обработка — душ с антисептическим мылом (хлоргексидин) вечером накануне и утром в день операции.
• Удаление волос — только в области планируемого разреза, за 1–2 часа до операции, чтобы избежать микротравм и колонизации бактерий. Используется триммер (не бритва!).
• Очищение кишечника — клизма (при операциях на толстой кишке, гинекологических, урологических – за 12–18 ч до операции, иногда с использованием осмотических слабительных).
• Декомпрессия желудка — при экстренных операциях, высоком риске аспирации (травма, кишечная непроходимость) устанавливается назогастральный зонд.

Премедикация

Вводится за 30–60 мин до операции (внутримышечно или внутривенно). Состав:

• Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) — седация, снижение тревоги.
• Атропин (или гликопирролат) — уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, профилактика вагусных реакций.
• Антигистаминные (дифенгидрамин) — профилактика аллергических реакций.
• Наркотические анальгетики (морфин, тримеперидин) — при выраженном болевом синдроме, премедикация перед регионарной анестезией.

Подготовка операционного поля

• Обработка кожи — спиртовым раствором антисептика (йодофоры, 70% этиловый спирт, хлоргексидин спиртовой) двукратно, от центра к периферии.
• Ограничение стерильными простынями после укладки пациента.

Особенности подготовки при экстренных операциях

• Время сведено к минимуму (30–60 мин).
• Обследование ограничено: дежурный минимум (ЭКГ, общий анализ крови, коагулограмма, глюкоза, группа крови, экспресс-тесты на ВИЧ/сифилис/гепатиты).
• Борьба с гиповолемией — катетеризация центральной вены, массивная инфузия (кристаллоиды, коллоиды, компоненты крови).
• Желудочный зонд при полном желудке.
• Антибиотикопрофилактика – однократно за 30–60 мин до разреза (цефалоспорины II–III поколения, амоксициллин/клавуланат).
• При продолжающемся кровотечении — параллельно подготовка операционной, набор крови, работа по принципу "damage control".

Документальное оформление

Обязательно:

• Информированное добровольное согласие на операцию и анестезию (подписанное пациентом или законным представителем).
• Запись в истории болезни: предоперационный эпикриз (диагноз, сопутствующие заболевания, планируемый объем операции, риск, методы профилактики).
• Результаты консультаций и обследований, подклеенные в карту.

> [!critical] Ключевой факт: Основная цель предоперационной подготовки — привести пациента в состояние, при котором риск анестезии и операции минимален, а вероятность благоприятного исхода максимальна. Наиболее частая причина отсрочки плановой операции — недиагностированные или нескомпенсированные сопутствующие заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистые и дыхательные.

---

Итог. Предоперационный период включает диагностику, оценку риска, коррекцию нарушений и непосредственную подготовку (гигиена, премедикация, обработка поля). Правильная подготовка снижает летальность и частоту послеоперационных осложнений на 30–50%.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Общей хирургии, лучевой диагностике