Анурия. Острая почечная недостаточность (диагностика и лечение ОПН при урологических заболеваниях

Урология — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Анурия. Острая почечная недостаточность (диагностика и лечение ОПН при урологических заболеваниях)

Анурия: определение и классификация

Анурия — это клинический синдром, характеризующийся полным прекращением поступления мочи в мочевой пузырь или выделением мочи в объеме менее 50–100 мл в сутки. В отличие от острой задержки мочи, при анурии мочевой пузырь пуст, позывов к мочеиспусканию нет.

Этиологическая классификация анурии (по механизму развития):

1. Преренальная (гемодинамическая): Вызвана критическим снижением почечного кровотока.

• Причины: шок (геморрагический, кардиогенный), коллапс, дегидратация, тромбоэмболия почечных артерий, синдром длительного сдавления.

2. Ренальная (паренхиматозная): Обусловлена повреждением почечной паренхимы.

• Причины: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, воздействие нефротоксинов (ртуть, этиленгликоль, антибиотики-аминогликозиды), острый тубулярный некроз, кортикальный некроз.

3. Постренальная (обструктивная): Вызвана нарушением оттока мочи на любом уровне — от чашечек до уретры. Эта форма является основной в урологической практике.

• Причины: камни мочеточников (чаще двусторонняя обструкция или обструкция единственной почки), опухоли органов малого таза (рак шейки матки, простаты), забрюшинный фиброз, ятрогенные перевязки мочеточников, аденома/рак простаты с острой задержкой (терминальная стадия).

> [!simple] Простыми словами: Анурия — это не когда «моча не идет», потому что что-то застряло в выходном отверстии. Это когда почки перестали вырабатывать мочу (преренальная/ренальная) или когда моча вырабатывается, но не может выйти из-за полной закупорки на пути от почек к мочевому пузырю (постренальная).

---

Острая почечная недостаточность при урологических заболеваниях

Острая почечная недостаточность (ОПН) — это быстро прогрессирующее (от часов до недель) снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), приводящее к накоплению азотистых шлаков (мочевина, креатинин) и нарушению водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.

В урологии доминирует постренальная (обструктивная) ОПН, хотя возможна и ренальная (например, при остром пиелонефрите с бактериемическим шоком).

Патогенез постренальной ОПН

1. Обструкция: Камень, опухоль или стриктура блокируют мочеточник.

2. Гидронефроз: Повышение внутрилоханочного давления передается на канальцы нефрона.

3. Падение фильтрационного давления: Высокое внутриканальцевое давление (до 50–60 мм рт. ст.) уравновешивает онкотическое и гидростатическое давление в капиллярах клубочка — клубочковая фильтрация прекращается.

4. Почечный кровоток: В ответ на обструкцию рефлекторно снижается перфузия почки, усугубляется ишемия и тубулярный некроз.

Ключевая особенность: При устранении обструкции функция почки может восстановиться, но если обструкция длится более 10–14 дней, развиваются необратимые фибротические изменения в интерстиции.

---

Диагностика ОПН при урологических заболеваниях

Диагностика направлена на подтверждение факта ОПН, определение ее стадии, и, главное, на доказательство обструктивного характера.

1. Анамнез и жалобы

• Характерны: анурия или олигурия, отсутствие позывов, боли в пояснице (могут быть почечные колики в анамнезе, затем резкое прекращение болей — знак возможной полной обструкции), лихорадка (при присоединении инфекции).
• Признаки уремии: тошнота, рвота, кожный зуд, слабость, заторможенность.

2. Физикальное обследование

• Пальпация: Увеличенная, болезненная почка (гидронефроз) — пальпируется у худощавых пациентов.
• Симптом Пастернацкого: Резко положительный при остром пиелонефрите, может быть слабо положительным при обструкции.
• Осмотр: Пастозность лица, отеки конечностей (характерны для ренальной, а не для постренальной ОПН, где задержка жидкости менее выражена).

3. Лабораторная диагностика

• Биохимия крови (обязательно!):
• Креатинин сыворотки — основной маркер. Повышение более чем на 0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) за 48 часов или на 50% за 7 суток.
• Мочевина — значительно повышена.
• Электролиты: Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л) — жизнеугрожающее состояние (нарушения сердечного ритма).
• КЩС: Метаболический ацидоз (дефицит бикарбоната HCO3- <20 мМ/л).
• Анализ мочи (если есть):
• Обструкция: моча содержит клетки крови (микрогематурия), кристаллы солей.
• Ренальная ОПН: осадок с гломерулами, эпителиальными почечными клетками.
• Важный маркер: Фракционная экскреция натрия (FENa). При постренальной ОПН она обычно низкая (<1%), так как канальцы не повреждены и экономно реабсорбируют натрий.

4. Инструментальная диагностика (решающий этап)

1. УЗИ почек и мочевого пузыря (скрининг №1):

• Признаки: Расширение чашечно-лоханочной системы (гидронефроз), истончение паренхимы (хронический процесс).
• Критерий: Двусторонний гидронефроз + пустой мочевой пузырь = обструкция выше уровня шейки мочевого пузыря.
• Односторонний гидронефроз + единственная почка или односторонняя обструкция (вторая почка отсутствует/заблокирована).

2. Обзорная и экскреторная урография (при сохранной фильтрации — ограничена):

• При ОПН экскреторная урография часто неинформативна из-за отсутствия контрастирования («немая почка»). Выполнять не рекомендуется при уровне креатинина >500 мкмоль/л из-за риска нефротоксичности контраста.

3. КТ почек (без контраста — нативный режим):

• Золотой стандарт для выявления камней (рентген-негативные ураты, цистиновые), опухолей, стриктур. Позволяет оценить плотность камня и состояние паренхимы.

4. Ретроградная уретеропиелография (РГ) — инвазивный метод:

• Введение контраста через катетер, установленный цистоскопически в устье мочеточника.
• Позволяет точно определить уровень и причину обструкции (камень, стриктура, опухоль), даже при «немой» почке на УЗИ и КТ.

5. Допплеровское картирование:

• Оценивает почечный кровоток. При обструкции — высокое сосудистое сопротивление.

> [!example] Пример: Пациент 55 лет, жалуется на отсутствие мочи в течение 8 часов, утреннюю тошноту. За 2 дня до этого была однократная почечная колика справа. УЗИ: правая почка — признаки гидронефроза (расширение ЧЛС до 1,8 см), левая почка — уменьшена в размерах (кистозная дисплазия, единственная функционирующая на 60%). Креатинин — 320 мкмоль/л. Диагноз: Постренальная ОПН на фоне обструкции камнем единственной функционирующей левой почки (или двусторонней обструкции). Требуется срочная декомпрессия.

---

Лечение ОПН при урологических заболеваниях

Главный принцип: неотложная декомпрессия мочевых путей. Консервативная терапия (диуретики, инфузия) при постренальной ОПН неэффективна и опасна — она усугубляет перегрузку сердца и прогрессирование гидронефроза.

1. Экстренные действия при подозрении на обструкцию

• Прекращение: Тиазидные и петлевые диуретики, спазмолитики (если нет признаков инфекции — допустимо).
• Декомпрессия:
• Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) — метод выбора при выраженном гидронефрозе, пионефрозе, невозможности ретроградного доступа (обструкция в верхней трети мочеточника). Устанавливается дренаж в лоханку для отвода мочи.
• Стентирование мочеточника — при сохранившемся мочеточниковом отверстии, обструкции в средней/нижней трети.
• Экстренная контактная литотрипсия (уретеролитотрипсия) — если причина — камень, и нет выраженного уремического отравления.
• Гемодиализ: Подключается, если:
• Креатинин > 600–700 мкмоль/л.
• Калий > 6,5–7,0 ммоль/л (или есть ЭКГ-признаки — зазубренность T, расширение QRS).
• Выраженный ацидоз (pH < 7,2).
• Отек легких (гипергидратация).
• Уремическая энцефалопатия.
• Цель: выиграть время до восстановления функции почек после декомпрессии.

2. После декомпрессии (мочегонный период)

• Инфузионная терапия: Физиологический раствор для коррекции дегидратации (потери жидкости через нефростому).
• Контроль электролитов: Коррекция гипокалиемии (после диуреза) и гипокальциемии.
• Хирургическое лечение причины: Литотрипсия (дистанционная, контактная), пластика мочеточника, удаление опухоли. Проводится после стабилизации состояния (обычно через 1–2 недели).

> [!simple] Простыми словами: При постренальной ОПН почки перестали работать, потому что «схлопнулись» под избыточным давлением мочи. Задача врача — срочно сбросить это давление (через прокол в пояснице — нефростома) или поставить мочеточниковый стент. Только после этого можно лечить причину. Без этого любые лекарства бесполезны и опасны.

3. Лечение ренальной ОПН при урологических заболеваниях

• Антибактериальная терапия: При пиелонефрите, уросепсисе (эмпирическая, затем по чувствительности).
• Гемодиализ/гемофильтрация — по тем же показаниям.
• Профилактика полиорганной недостаточности.

---

> [!critical] Ключевой факт: При анурии и подозрении на острую почечную недостаточность, первое действие врача-уролога — выполнить УЗИ почек. Наличие двустороннего гидронефроза (или одностороннего при единственной почке) — прямое показание к неотложной декомпрессии (нефростомия или стент). Консервативная терапия без устранения обструкции при постренальной ОПН категорически противопоказана — она ведет к уремии, отеку легких и смерти пациента.

---

Итог. ОПН при урологических заболеваниях в подавляющем большинстве случаев является постренальной (обструктивной). Её лечение основывается на принципе немедленной декомпрессии верхних мочевых путей и последующей коррекции причины обструкции, а не на медикаментозной стимуляции диуреза.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Урологии