Атеросклероз. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Лабораторная и инструментальная диагностика. Лечение. Прогноз.

Поликлиническая терапия — СПбГПМУ, Лечебное дело

Этиология

Атеросклероз — системное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение артерий эластического и мышечно-эластического типа с формированием атеросклеротических бляшек, сужающих или окклюзирующих просвет сосуда.

Этиологические факторы (факторы риска) делятся на модифицируемые (изменяемые) и немодифицируемые (неизменяемые).

Немодифицируемые факторы риска

• Возраст: риск экспоненциально возрастает после 40-45 лет у мужчин и 55-60 лет у женщин (после менопаузы).
• Мужской пол: до 50-60 лет заболеваемость и смертность от атеросклероза выше среди мужчин.
• Генетическая предрасположенность: отягощенный семейный анамнез (ранний инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть у ближайших родственников).

Модифицируемые факторы риска

• Дислипидемия: повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), снижение холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП). Атерогенными считаются аполипопротеин B (апоБ) и липопротеин(а) [Lp(a)].
• Артериальная гипертензия (АГ): уровень систолического АД >140 мм рт. ст. и/или диастолического АД >90 мм рт. ст. является доказанным повреждающим фактором эндотелия.
• Курение (активное и пассивное): прямое токсическое действие никотина и угарного газа на сосудистую стенку.
• Сахарный диабет (СД) 2-го типа и инсулинорезистентность: вызывают эндотелиальную дисфункцию и ускоряют гликирование липопротеидов.
• Ожирение (особенно абдоминальное): связано с инсулинорезистентностью и атерогенной дислипидемией.
• Нерациональное питание: избыток трансжиров, насыщенных жиров, рафинированных углеводов, дефицит клетчатки и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.
• Гиподинамия (низкая физическая активность).
• Психосоциальные факторы: хронический стресс, тип личности А (агрессивный, амбициозный, торопливый).

> [!simple] Простыми словами: Атеросклероз не развивается без причины. Главные "виновники": пожилой возраст, наследственность, высокий уровень "плохого" холестерина, курение, высокое давление и диабет. Одни факторы мы изменить не можем (возраст, гены), а другие — можем (курение, питание, давление).

Патогенез

Патогенез атеросклероза представляет собой каскад последовательных этапов, центральным звеном которого является хроническое воспаление в сосудистой стенке.

Основные этапы (гипотеза "ответ на повреждение" по Россу)

1. Эндотелиальная дисфункция. Первичное повреждение эндотелия (внутреннего слоя сосуда) под действием факторов риска (АГ, курение, гипергликемия, турбулентный кровоток). Это приводит к повышению проницаемости эндотелия и его адгезивных свойств.

2. Накопление и модификация липопротеинов. Атерогенные ЛПНП проникают в интиму сосуда, где подвергаются окислению (окисленные ЛПНП — oxЛПНП). Они становятся токсичными для эндотелия и стимулируют воспаление.

3. Рекрутирование моноцитов/макрофагов. oxЛПНП стимулируют экспрессию молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1) на эндотелии. Моноциты крови прилипают к эндотелию, мигрируют в интиму и дифференцируются в макрофаги.

4. Образование "пенистых" клеток. Макрофаги захватывают oxЛПНП через "скэвенджер-рецепторы" (рецепторы-мусорщики), не регулирующиеся по механизму обратной связи. Это приводит к перегрузке макрофагов липидами и превращению их в "пенистые" клетки — морфологический субстрат липидного пятна/полоски (ранняя стадия).

5. Формирование фиброзной бляшки. "Пенистые" клетки выделяют цитокины (ИЛ-1, ФНО-α) и факторы роста (PDGF, FGF), которые стимулируют миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК) из медии в интиму. ГМК синтезируют внеклеточный матрикс — в первую очередь коллаген и протеогликаны, формируя фиброзную покрышку бляшки. Внутри бляшки находится липидное ядро из "пенистых" клеток и oxЛПНП.

6. Осложненное поражение (нестабильная бляшка). Фиброзная покрышка истончается за счет действия протеолитических ферментов (матриксных металлопротеиназ), выделяемых активированными макрофагами. Истощение покрышки, большой объем липидного ядра и активное воспаление делают бляшку "нестабильной" (уязвимой). Разрыв покрышки обнажает тромбогенное ядро.

7. Тромбоз и клинические осложнения. На месте разрыва бляшки запускается каскад коагуляции, формируется пристеночный или окклюзирующий тромб. Клинический исход зависит от степени и скорости тромбоза:

• Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
• Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт/ТИА).
• Острая ишемия конечности.
• При стабильном медленном росте бляшки тромбоз может быть асимптомным, а бляшка реорганизуется, медленно сужая просвет (стабильная стенокардия, хроническая ишемия).

> [!simple] Простыми словами: В основе болезни — хроническое воспаление. Сначала "плохой" холестерин (ЛПНП) накапливается в стенке сосуда. Туда приходят клетки-защитники (макрофаги), "поедают" холестерин и превращаются в "пену". Это запускает рост соединительной ткани, формируется бляшка с покрышкой. Если покрышка истончается и лопается, на бляшке образуется тромб — это и есть главная причина инфаркта или инсульта.

> [!example] Пример: Для наглядности атеросклеротическую бляшку можно сравнить с "гнойником" в стенке сосуда. Липидное ядро — это "гной", а фиброзная покрышка — "натянутая кожа". Если "кожа" из-за воспаления истончается, "гнойник" (бляшка) прорывается, и его содержимое (тромбогенный материал) попадает в кровоток.

Клиническая картина

Клиническая картина атеросклероза полиморфна и зависит от локализации поражения, степени стеноза и наличия тромботических осложнений. Длительное время (часто десятилетиями) заболевание протекает бессимптомно.

Основные клинические синдромы и локализации

1. Атеросклероз коронарных артерий (ИБС):

• Стабильная стенокардия напряжения: давящие/жгучие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином.
• Острый коронарный синдром: длительная (>20 мин) интенсивная боль, не купирующаяся нитроглицерином, с риском инфаркта миокарда.
• Хроническая сердечная недостаточность (слабость, одышка, отеки).

2. Атеросклероз церебральных артерий (цереброваскулярная болезнь):

• Хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия): снижение памяти, внимания, головокружения, шаткость походки, когнитивные нарушения.
• Транзиторные ишемические атаки (ТИА): преходящие неврологические симптомы (онемение, слабость в конечности, нарушение речи).
• Ишемический инсульт: стойкий очаговый неврологический дефицит.

3. Атеросклероз аорты:

• Часто бессимптомно.
• Аневризма аорты (может проявляться тупыми болями, симптомами сдавления органов средостения/забрюшинного пространства). Разрыв аневризмы — фатальное состояние.

4. Атеросклероз артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз):

• Перемежающаяся хромота: боль, судороги в икроножных мышцах/бедре при ходьбе, исчезающие в покое.
• Критическая ишемия конечности: боль в покое, бледность, похолодание, трофические язвы, гангрена.

5. Атеросклероз почечных артерий:

• Вазоренальная (реноваскулярная) артериальная гипертензия, трудно поддающаяся терапии.
• Хроническая болезнь почек (снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение креатинина).

6. Атеросклероз мезентериальных артерий:

• "Брюшная жаба" (абдоминальная ишемия): боль в животе после еды, вздутие, нарушение стула.
• Острая мезентериальная ишемия/инфаркт кишечника (резкая боль, коллапс, парез кишечника) — высокая летальность.

> [!simple] Простыми словами: Атеросклероз может дать разные симптомы, в зависимости от того, какой орган страдает. Сердце — боли (стенокардия, инфаркт), мозг — нарушение памяти или инсульт, ноги — боль при ходьбе (перемежающаяся хромота), почки — стойкое высокое давление.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Лабораторная диагностика

1. Липидный профиль (липидограмма):

• Общий холестерин (ОХС): целевой уровень зависит от категории риска (для пациентов высокого риска <4,0 ммоль/л, для очень высокого <3,0 ммоль/л).
• ХС-ЛПНП: основной "вредный" показатель, мишень терапии (<2,6; <1,8; <1,4 или даже <1,0 ммоль/л в зависимости от риска).
• ХС-ЛПВП: "защитный" фактор (желательно >1,0 ммоль/л у мужчин, >1,2 ммоль/л у женщин).
• Триглицериды (ТГ): <1,7 ммоль/л.
• Расчет не-ЛПВП: (ОХС - ЛПВП) — показатель всех атерогенных частиц.
• Липопротеин (а) [Lp(a)]: при повторяющихся сердечно-сосудистых событиях.

2. Биохимический анализ крови (расширенный):

• Глюкоза/гликированный гемоглобин (HbA1c): скрининг сахарного диабета.
• Креатинин, СКФ: оценка функции почек.
• Высокочувствительный С-реактивный белок (вч-СРБ): маркер воспаления, ассоциирован с риском атеротромбоза.

3. Коагулограмма: фибриноген, D-димер (для оценки риска тромбоза).

Инструментальная диагностика

1. Исследования для оценки состояния сердечно-сосудистой системы:

• ЭКГ в покое: маркеры ишемии, перенесенного инфаркта, аритмий.
• Эхокардиография (Эхо-КГ): оценка фракции выброса, зон гипокинеза, клапанных пороков.
• Стресс-тесты с визуализацией (нагрузочная Эхо-КГ, нагрузочная сцинтиграфия): выявление скрытой ишемии миокарда.
• Коронароангиография (КАГ): "золотой стандарт" для оценки коронарного русла, выявления стенозов и решения вопроса о стентировании/шунтировании.

2. Исследования брахиоцефальных и экстракраниальных артерий:

• УЗДГ (дуплексное сканирование) брахиоцефальных артерий (БЦА): оценка толщины комплекса интима-медиа (КИМ), наличия, структуры, степени стеноза бляшек в сонных, позвоночных артериях.

3. Исследования артерий нижних конечностей:

• УЗДГ артерий нижних конечностей: оценка кровотока, локализация и степень стеноза/окклюзии.
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ): скрининговый метод (в норме >0,9, <0,9 — ишемия).

4. Методы визуализации аорты и других сосудистых бассейнов:

• КТ-ангиография (КТА), МР-ангиография (МРА).
• Ангиография — инвазивный метод для точной оценки и/или одномоментного вмешательства.

5. Кальциевый индекс коронарных артерий (CAC-score) по данным мультиспиральной КТ: бесконтрастный метод количественной оценки кальциноза коронарных артерий, коррелирует с риском.

Лечение

Лечение атеросклероза — пожизненное и комплексное. Цель: замедление прогрессирования, стабилизация бляшек, снижение риска тромботических осложнений и сердечно-сосудистой смертности.

Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни)

• Диета: Средиземноморская диета (овощи, фрукты, рыба, оливковое масло, орехи, цельнозерновые). Ограничение насыщенных жиров (<7% калорий), трансжиров, добавленного сахара.
• Отказ от курения — самое эффективное вмешательство.
• Физическая активность: аэробные нагрузки не менее 150 мин/нед (быстрая ходьба, плавание, велосипед).
• Контроль массы тела: ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии <80 см у женщин, <94 см у мужчин (европеоиды).

Медикаментозная терапия (основные группы препаратов)

1. Гиполипидемическая терапия (снижение атерогенных липопротеидов):

• Статины (аторвастатин, розувастатин) — основа лечения. Снижают ХС-ЛПНП, стабилизируют фиброзную покрышку, обладают плейотропными (противовоспалительными) эффектами.
• Эзетимиб — ингибитор всасывания холестерина в кишечнике, добавляется к статину при недостижении целевого уровня ХС-ЛПНП.
• Ингибиторы PCSK9 (алирокумаб, эволокумаб) — мощные гиполипидемические средства, применяются при семейной гиперхолестеринемии и очень высоком риске.
• Омега-3 ПНЖК (этиловые эфиры, 2-4 г/сут) — снижают ТГ.
• Фенофибрат — при выраженной гипертриглицеридемии.

2. Антитромбоцитарная терапия (профилактика тромбоза):

• Ацетилсалициловая кислота (АСК) — препарат выбора для вторичной профилактики (после инфаркта, инсульта, стентирования).
• Клопидогрел — альтернатива или комбинация с АСК (двойная антитромбоцитарная терапия — ДАТТ) в течение 1-12 мес после стентирования, ОКС.

3. Контроль сердечно-сосудистых факторов риска:

• Антигипертензивные препараты: целевое АД <140/90 мм рт. ст. (часто <130/80 мм рт. ст. у пациентов высокого риска). Препараты выбора: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (особенно при СД), тиазидные диуретики, бета-блокаторы (при ИБС, ХСН).
• Гипогликемическая терапия: целевой HbA1c <7% (индивидуализировано). Ингибиторы SGLT2 (глифлозины), агонисты рецепторов ГПП-1 (семаглутид, лираглутид) — имеют доказанные преимущества в снижении сердечно-сосудистого риска.

Интервенционное и хирургическое лечение

Показано при стенозах, вызывающих клинически значимую ишемию, или при нестабильных бляшках:

• Коронарное стентирование (ЧКВ) — установка стента в коронарную артерию.
• Коронарное шунтирование (АКШ) — создание обходных путей кровотока (аутоартериями, аутовеной).
• Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) / стентирование сонных артерий (КАС) — при стенозах >60-70% и симптомном поражении.
• Эндоваскулярное/хирургическое вмешательство на артериях нижних конечностей (баллонная ангиопластика, стентирование, шунтирование).
• Протезирование аорты при аневризме.

Прогноз

Прогноз зависит от стадии, локализации, степени поражения сосудистого русла, скорости прогрессирования, эффективности контроля факторов риска и приверженности пациента лечению.

• Благоприятный при выявлении на ранних стадиях (липидные пятна), эффективной коррекции дислипидемии (особенно статинами) и жестком контроле всех факторов риска. У пациентов с асимптомным течением атеросклероза при адекватной первичной профилактике прогноз может быть хорошим.
• Неблагоприятный при наличии:
• Мультифокального поражения (поражение нескольких сосудистых бассейнов — мозг, сердце, ноги).
• Необходимости повторных реваскуляризаций.
• Некомпенсированного сахарного диабета.
• Развития осложнений (инсульт с тяжелым неврологическим дефицитом, критическая ишемия/гангрена конечности, хроническая сердечная недостаточность).
• Прогноз для жизни напрямую связан с риском фатальных событий — инфаркта миокарда и инсульта. По данным крупных эпидемиологических исследований, атеросклероз является основной причиной инвалидизации и смертности в развитых странах.

> [!critical] Ключевой факт: Атеросклероз — хроническое воспалительное заболевание сосудистой стенки, в основе которого лежит накопление атерогенных липопротеинов (ЛПНП). Клинические проявления (инфаркт, инсульт, гангрена) возникают не из-за медленного роста бляшки, а из-за ее разрыва и тромбоза (атеротромбоз). Главный терапевтический принцип — пожизненная терапия статинами для снижения ХС-ЛПНП до целевого уровня, независимо от исходного значения, и контроль всех модифицируемых факторов риска.

---

Итог. Атеросклероз — системное хроническое воспаление сосудистой стенки, вызванное дислипидемией. Его клинические проявления (ишемия органов) обусловлены атеротромбозом — разрывом нестабильной бляшки. Лечение пожизненное и обязательно включает статины, антиагреганты и контроль АД/глюкозы/образа жизни. Прогноз напрямую зависит от приверженности терапии.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Поликлинической терапии