Общий осмотр больного, методика проведения.

Пропедевтика внутренних болезней — ИГМА, Лечебное дело

Общий осмотр больного: методика проведения

Определение и место в диагностике

Общий осмотр (inspectio) — первый этап объективного исследования пациента, проводимый сразу после сбора жалоб и анамнеза. Это систематическое визуальное и, частично, пальпаторное (оценка кожи, пульса) изучение внешнего вида больного, позволяющее выявить множество физикальных признаков, часто достаточных для постановки предварительного диагноза. Метод не требует специального инструментария, но требует строгой последовательности и тщательности.

> [!simple] Простыми словами: Врач просто смотрит на больного, оценивая всё: как он выглядит, лежит или сидит, какая у него кожа, цвет лица, нет ли отёков, сыпи, изменений формы тела. Это даёт до 50% информации при многих болезнях (например, желтуха, анемия, сердечная недостаточность).

Условия и инструментарий

• Освещение: естественное дневное (рассеянное) — лучше всего для оценки цвета кожи, склер; боковое — для выявления пульсации, контуров органов; искусственное допускается, но искажает окраску (особенно желтуху, цианоз).
• Температура воздуха: комфортная (20–22 °C), чтобы избежать дрожи или потоотделения, маскирующих симптомы.
• Положение пациента: преимущественно стоя (для оценки осанки, конституции) или сидя, лёжа; при тяжёлом состоянии — в постели.
• Инструменты: достаточно измерительной ленты, весов, дерматоскопа (по показаниям), лупы.
• Последовательность: от общего к частному, сверху вниз, с акцентом на симметричность.

Этапы общего осмотра

1. Оценка общего состояния

• Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома. Шкала Глазго (словесная, двигательная, открывание глаз) — при нарушениях.
• Положение: активное (свободно меняет позу), пассивное (не может сменить из-за слабости, комы), вынужденное (приносит облегчение: ортопноэ при сердечной астме, коленно-локтевое при панкреатите, поза «легавой собаки» при менингите).
• Выражение лица: спокойное, страдальческое («facies Hippocratica» при перитоните — заострённые черты, запавшие глаза, цианоз), лунообразное (синдром Кушинга), маскообразное (паркинсонизм), амимичное (гипотиреоз).

> [!example] Пример: При декомпенсированном стенозе устья аорты — вынужденное положение ортопноэ (сидя, опустив ноги). При разлитом перитоните — пассивное положение на спине с согнутыми ногами.

2. Оценка телосложения и конституции

• Антропометрия: рост, масса тела, окружность грудной клетки, индекс массы тела (ИМТ).
• Тип конституции по классификации М.В. Черноруцкого:
• Астенический — преобладание продольных размеров (грудная клетка узкая, надчревный угол <90°), слабое развитие мышц, опущенные внутренние органы (спланхноптоз).
• Нормостенический — пропорциональное телосложение, надчревный угол ~90°.
• Гиперстенический — преобладание поперечных размеров (широкая грудная клетка, надчревный угол >90°), короткая шея, тенденция к ожирению.
• Осанка: прямая, сутулая, сколиотическая. «Поза просителя» (анкилозирующий спондилоартрит).

Конституциональные типы

3. Исследование кожных покровов и видимых слизистых

• Цвет:
• Бледность (анемия, коллапс, отёки).
• Цианоз (диффузный — при дыхательной недостаточности; периферический/акроцианоз — при сердечной недостаточности).
• Желтуха (иктеричность склер — первый признак; кожи — позже — при гемолизе, поражении печени, билиарной обструкции).
• Гиперемия (полицитемия, лихорадка, воспаление).
• «Кофейный оттенок» (хроническая почечная недостаточность), бронзовый (надпочечниковая недостаточность — болезнь Аддисона).
• Влажность: сухость (гипотиреоз, дегидратация), потливость (гипертиреоз, лихорадка, вегетативная дисфункция).
• Эластичность/тургор: снижен при обезвоживании, старении, коллагенозах.
• Сыпи и геморрагии: петехии (тромбоцитопения, васкулиты), пурпура, экхимозы; кожные элементы (пятно, папула, везикула, пустула) — диагностика инфекций (корь, краснуха, сифилис).
• Рубцы: послеоперационные (локализация), келоидные.
• Придатки:
• Ногти: форма «часовых стёкол» (хроническая гипоксия лёгких, сердца), койлонихии (ложкообразные — при железодефицитной анемии), ломкость, линии Бо.
• Волосы: алопеция (аутоиммунная, тиреоидная, сифилис), гирсутизм (надпочечники), сухость, ломкость (гипотиреоз).

> [!example] Пример: Пациент с жёлтыми склерами и бледной кожей — требуется дифференцировать гемолитическую, печёночную или механическую желтуху (кал, моча, билирубин). Акроцианоз + отёки ног — признаки правожелудочковой недостаточности.

4. Осмотр головы, шеи, конечностей

• Голова: форма (гидроцефалия, акромегалия — увеличение нижней челюсти, носа), изменение черт (микседема при гипотиреозе, «лицо льва» при проказе). Глаза: экзофтальм (тиреотоксикоз), энофтальм, косоглазие, симптом Грефе (отставание верхнего века при взгляде вниз). Отечность век (нефротический синдром, конъюнктивит).
• Шея: набухание яремных вен (симптом Куссмауля — при констриктивном перикардите, правожелудочковой недостаточности), увеличение щитовидной железы (пальпация), пульсация сонных артерий.
• Конечности: форма и объём. Отёки (сердечные — симметричные, «мягкие», вечером на стопах/голенях; почечные — «плотные», утром на лице); варикозное расширение вен нижних конечностей; деформации суставов (узелки Бушара/Гебердена при остеоартрозе, ревматоидные узелки).
• Лимфатические узлы: пальпация затылочных, шейных, подчелюстных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных. Оцениваются: размер, консистенция, подвижность, спаянность с кожей, болезненность. Увеличение — при лимфогранулематозе (плотные, безболезненные), лимфадените (болезненные, мягкие), метастазах (каменистой плотности).

Лимфатические узлы пальпация

5. Исследование опорно-двигательного аппарата

• Мышцы: степень развития, атрофия (гипотрофия — при иммобилизации, неврологических поражениях), гипертрофия (псевдогипертрофия при мышечной дистрофии Дюшенна — икроножные мышцы).
• Кости: болезненность при пальпации, деформации (рахитические — «чётка» на рёбрах, кифоз, саблевидные голени; при переломах — патологическая подвижность, крепитация).
• Суставы: объём (припухлость, выпот — флюктуация, дефигурация); внешне — покраснение, местное повышение температуры; функциональная способность — активные и пассивные движения, ограничение подвижности (контрактуры, анкилозы).

Осмотр суставов

6. Оценка дыхания и пульса (поверхностное)

• Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Частота (тахипноэ >20/мин, брадипноэ <12/мин). Ритм (регулярно, нерегулярно, апнейстическое дыхание, Куссмауля («шумное» при метаболическом ацидозе), Чейна–Стокса, Биота).
• Пульс: лучевая артерия — частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность (дефицит пульса при мерцательной аритмии).

7. Антропометрические индексы и динамометрия

• ИМТ (кг/м²): <18,5 — недостаток; 18,5–24,9 — норма; 25–29,9 — избыток; ≥30 — ожирение.
• Окружность талии — маркер абдоминального ожирения (≥94 см мужчины, ≥80 см женщины).
• Мышечная сила (динамометрия) — показатели у здоровых варьируют по возрасту/полу, снижение при миопатиях.

Оформление результатов общего осмотра в истории болезни

Запись в диагнозе или дневнике обычно идёт в стандартной последовательности:

• Состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).
• Сознание (ясное, оглушённое, сопор, кома).
• Положение (активное, пассивное, вынужденное).
• Телосложение (нормостеническое, астеническое, гиперстеническое).
• Кожные покровы (цвет, влажность, тургор, наличие высыпаний, рубцы, отёки).
• Видимые слизистые (цвет, налёты, язвы).
• Подкожно-жировая клетчатка (развитие, распределение, ИМТ).
• Опорно-двигательный аппарат (деформации, болезненность, объём движений, мышечная атрофия).
• Лимфатические узлы (пальпируются/нет, размер, консистенция, болезненность, подвижность).
• Дыхание (частота, ритм, тип, одышка).
• Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность).

> [!critical] Ключевой факт: Общий осмотр — основа для постановки предварительного диагноза. Даже при отсутствии специфических жалоб симптом «часовых стёкол» или рожистого воспаления на ноге у пожилого человека — достаточный повод начать обследование органов дыхания или сердечно-сосудистой системы. Пропустить элементы осмотра (например, осмотр ногтей, кожи головы, склер) — грубая врачебная ошибка.

---

Итог. Общий осмотр — обязательный рутинный этап физикального обследования, проводимый по строгому алгоритму (состояние → телосложение → кожа → голова/шея/конечности → опорно-двигательный аппарат). Каждый выявленный признак (симптом) интерпретируется в свете возможного заболевания, что позволяет целенаправленно спланировать дальнейшее инструментальное и лабораторное исследование.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Пропедевтике внутренних болезней