Гипертоническая болезнь. Определение, этиология, патогенез, классификация, стратификация риска.

Факультетская терапия — ПСБГПМУ, Лечебное дело

Определение

Гипертоническая болезнь (ГБ) (эссенциальная артериальная гипертензия) — хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, основным клиническим проявлением которого является стойкое повышение артериального давления (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст., не обусловленное известными вторичными причинами (заболевания почек, эндокринной системы, коарктация аорты и др.). Термин «гипертоническая болезнь» был введён Г.Ф. Лангом и подчёркивает первичность сосудистого поражения.

Этиология

Этиология ГБ мультифакториальная. Выделяют модифицируемые и немодифицируемые факторы риска.

• Немодифицируемые факторы:
• Возраст: риск повышается с возрастом (для мужчин >55 лет, для женщин >65 лет).
• Пол: до 50 лет мужчины болеют чаще, после менопаузы — женщины.
• Наследственная предрасположенность: наличие артериальной гипертензии у близких родственников.
• Модифицируемые факторы:
• Избыточная масса тела (ожирение, особенно абдоминальный тип).
• Избыточное потребление поваренной соли (натрий >5 г/сут).
• Гиподинамия.
• Курение, злоупотребление алкоголем.
• Дислипидемия, сахарный диабет.
• Хронический стресс, психоэмоциональное перенапряжение.

> [!simple] Простыми словами: гипертоническая болезнь развивается из-за сочетания «генной нагрузки» и вредных привычек (лишний вес, много соли, мало движения). Чем больше таких факторов, тем выше вероятность.

Патогенез

Патогенез ГБ — сложный, каскадный процесс, в основе которого лежит нарушение регуляции сосудистого тонуса и водно-электролитного баланса. Основные звенья:

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

• В почках (юкстагломерулярный аппарат) при снижении перфузии или под действием симпатической стимуляции выделяется ренин.
• Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин I.
• Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) (преимущественно в эндотелии лёгочных сосудов) конвертирует ангиотензин I в ангиотензин II.
• Ангиотензин II — мощный вазоконстриктор (сужение артериол → повышение общего периферического сопротивления) и стимулятор выделения альдостерона корой надпочечников.
• Альдостерон задерживает натрий и воду в почках → увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) → повышение АД.

Активация симпатической нервной системы (СНС)

• Хронический стресс → повышенный выброс катехоламинов (норадреналина) → тахикардия, увеличение сердечного выброса, вазоконстрикция.
• Симпатическая стимуляция усиливает выброс ренина, замыкая порочный круг.

Нарушение натрийуреза и водно-солевого обмена

• Генетически обусловленная задержка натрия в клетках сосудистой стенки → отёк гладкомышечного слоя, сужение просвета артериол.
• Увеличение внутриклеточного кальция (вторичное) усиливает сократимость сосудов.

Эндотелиальная дисфункция

• Снижение продукции вазодилататоров (оксид азота NO, простациклин).
• Усиление синтеза вазоконстрикторов (эндотелин-1).
• Повышение проницаемости сосудистой стенки для липидов и клеток воспаления → запуск атеросклеротического процесса.

Роль инсулинорезистентности

• Гиперинсулинемия стимулирует реабсорбцию натрия в почках, активирует СНС и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов.

> [!example] Пример: Человек с ожирением (избыток жировой ткани выделяет ангиотензиноген) ест много соли (задержка натрия), мало двигается (снижен NO в эндотелии) и испытывает стресс (активация симпатики). В итоге — стойкое повышение АД из-за сочетанных механизмов: повышенный ОЦК + спазм артериол.

Классификация

В современной практике используют классификацию по уровню АД (по рекомендации ВОЗ/МОАГ, 1999, с дополнениями Российских рекомендаций) и классификацию по стадиям (по М.С. Кушаковскому, с учетом поражения органов-мишеней).

Классификация по уровню АД (мм рт. ст.)

| Категория | Систолическое АД (САД) | Диастолическое АД (ДАД) |

|--------------------------|------------------------|-------------------------|

| Оптимальное | <120 | <80 |

| Нормальное | 120–129 | 80–84 |

| Высокое нормальное | 130–139 | 85–89 |

| Артериальная гипертензия 1 степени | 140–159 | 90–99 |

| Артериальная гипертензия 2 степени | 160–179 | 100–109 |

| Артериальная гипертензия 3 степени | ≥180 | ≥110 |

| Изолированная систолическая АГ | ≥140 | <90 |

> [!formula] Классификация стадий гипертонической болезни

> - Стадия I: нет объективных признаков поражения органов-мишеней (ПОМ).

> - Стадия II: есть признаки ПОМ (гипертрофия левого желудочка, протеинурия/креатининемия, изменения глазного дна — сужение артерий, симптом «медной проволоки»), но без нарушения их функции.

> - Стадия III: наличие ассоциированных клинических состояний (АКС) — инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, гипертоническая энцефалопатия.

Классификация по степени AГ (Российские рекомендации, 2020)

Выделяют степень 1, 2, 3 (см. таблицу). Для лиц с сахарным диабетом или ХБП целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст.

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

Стратификация риска — оценка вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, ИМ, сердечно-сосудистая смерть) в течение 10 лет. Проводится на основе трёх параметров:

1. Степень повышения АД (1,2,3).

2. Наличие факторов риска (возраст, курение, дислипидемия, ожирение, отягощенная наследственность, сахарный диабет и др.).

3. Наличие ПОМ и АКС (гипертрофия ЛЖ, микроальбуминурия, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м², атеросклеротические бляшки, инфаркт/инсульт в анамнезе).

Выделяют 4 категории риска:

• Низкий риск — АГ 1 степени без факторов риска. Вероятность осложнений <15%.
• Умеренный риск — АГ 1 степени с 1–2 факторами риска или АГ 2 степени без факторов риска. Вероятность 15–20%.
• Высокий риск — АГ 1–2 степени с ≥3 факторами риска, или АГ 3 степени без факторов риска, или наличие ПОМ. Вероятность 20–30%.
• Очень высокий риск — АГ 3 степени с наличием факторов риска или ПОМ, или любые степени АГ при наличии АКС, сахарного диабета с ПОМ/ХБП 3 стадии. Вероятность >30%.

> [!simple] Простыми словами: чтобы понять, насколько пациенту опасно его давление, врачи складывают «баллы»: насколько высоки цифры, сколько вредных привычек и сопутствующих болезней, и есть ли уже повреждения органов (сердце, почки, сосуды). Чем больше «баллов», тем агрессивнее нужно лечить.

> [!critical] Ключевой факт: гипертоническая болезнь — это не просто повышенное давление, а системное заболевание с поражением органов-мишеней. Стратегия лечения определяется не только цифрами АД, но и уровнем суммарного сердечно-сосудистого риска. Основная цель терапии — снижение риска смерти и инвалидности, а не только нормализация тонометра.

---

Итог. Гипертоническая болезнь — мультифакторное заболевание с ведущей ролью РААС, симпатической активации и эндотелиальной дисфункции. Классификация основана на уровне АД (три степени) и стадии (I–III в зависимости от поражения органов-мишеней). Стратификация риска (низкий, умеренный, высокий, очень высокий) определяет тактику лечения и прогноз.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской терапии