Глоточная миндалина. Строение, возрастные изменения, формы патологии.

Оториноларингология — СПбГПМУ, Педиатрический факультет

Строение глоточной миндалины

Анатомическая характеристика

Глоточная миндалина (tonsilla pharyngea) — непарное скопление лимфоидной ткани, расположенное в своде носоглотки на задневерхней стенке, между глоточными устьями слуховых труб. Относится к лимфоэпителиальному кольцу Вальдейера-Пирогова.

• Форма: у детей — овальная или полулунная, с бугристой поверхностью; у взрослых — уплощённая, атрофичная.
• Границы: сверху прилежит к скату основной кости (clivus), сзади — к передней дуге атланта (C1) и телу C2, снизу граничит с мягким нёбом.
• Кровоснабжение: из восходящих глоточных артерий (a. pharyngea ascendens, ветвь наружной сонной) и нисходящих нёбных артерий (a. palatina descendens, ветвь верхнечелюстной). Венозный отток — в глоточное венозное сплетение.
• Иннервация: чувствительная — из глоточного сплетения (IX, X черепные нервы, симпатический ствол), двигательная — для мышц мягкого нёба (X пара).

Гистологическое строение

• Эпителий: преимущественно многослойный плоский неороговевающий, на участках крипт — многорядный мерцательный цилиндрический.
• Собственная пластинка слизистой: содержит лимфоидные фолликулы (первичные — без герминативных центров и вторичные — со светлыми герминативными центрами, где активно размножаются В-лимфоциты).
• Крипты: глубокие щелевидные инвагинации эпителия, увеличивающие площадь контакта с антигенами. В отличие от нёбных миндалин, крипты неветвящиеся и менее глубокие.
• Строма: ретикулярная соединительная ткань, содержащая макрофаги, дендритные клетки, Т-лимфоциты (преимущественно CD4+) и плазматические клетки, секретирующие IgA.
• Капсула: отсутствует — лимфоидная ткань непосредственно граничит со слизистой и глоточно-базилярной фасцией.

> [!simple] Простыми словами: глоточная миндалина — это рыхлая «губка» из лимфоидной ткани, встроенная в заднюю стенку носоглотки. Её поверхность покрыта складками и щелями, которые задерживают бактерии и вирусы, чтобы иммунные клетки могли с ними встретиться.

Возрастные изменения

Глоточная миндалина претерпевает закономерную инволюцию (обратное развитие), которая коррелирует с половым созреванием и изменением иммунной нагрузки.

• Новорождённые: миндалина слабо выражена, начинает развиваться после контакта с микрофлорой.
• Период максимальной гипертрофии (3–7 лет): пик функциональной активности и размера. Миндалина может занимать до 2/3 и более просвета носоглотки. Обусловлено физиологическим созреванием иммунной системы и высокой антигенной нагрузкой.
• Старший дошкольный и младший школьный возраст (7–12 лет): постепенное уменьшение числа фолликулов и общей массы лимфоидной ткани.
• Подростковый период (12–16 лет): ускоренная атрофия под влиянием половых гормонов. Миндалина уплощается, фиброзируется.
• Взрослые и пожилые: миндалина представлена тонким слоем лимфоидной ткани, часто с жировой и фиброзной заменой. У лиц старше 50–60 лет практически не визуализируется.

> [!example] Пример: у здорового 5-летнего ребёнка глоточная миндалина может на 2/3 перекрывать хоаны — это вариант физиологической гипертрофии. У 25-летнего взрослого такое же увеличение — патология (аденоидные вегетации).

Формы патологии

1. Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)

• Определение: патологическое увеличение лимфоидной ткани, превышающее возрастную норму и вызывающее нарушение носового дыхания и смежные расстройства.
• Степени (по отношению к сошнику и хоанам):
• I степень — миндалина закрывает верхнюю треть сошника.
• II степень — закрывает до 2/3 сошника.
• III степень — полностью перекрывает хоаны.
• Клиника: затруднение носового дыхания, ночной храп, обструктивное апноэ сна, гнусавость (rhinolalia clausa), снижение слуха (экссудативный средний отит), «аденоидное лицо» (открытый рот, высокое «готическое» нёбо, сглаженность носогубных складок).
• Диагностика: передняя и задняя риноскопия, назофарингоскопия, боковая рентгенография носоглотки, МРТ/КТ при необходимости.
• Лечение:
• Консервативное (топические глюкокортикостероиды — мометазона фуроат, антилейкотриеновые препараты, ирригация солевыми растворами).
• Хирургическое (аденотомия) — показана при III степени, тяжёлом апноэ, рецидивирующих отитах, неэффективности консервативной терапии.

2. Воспалительные заболевания (аденоидит)

• Острый аденоидит: бактериальное или вирусное воспаление гипертрофированной миндалины. Симптомы: лихорадка, заложенность носа, гнойное отделяемое, стекание по задней стенке глотки (postnasal drip), регионарный лимфаденит.
• Хронический аденоидит: длительное течение с частыми обострениями. Характерны заложенность носа, слизисто-гнойные выделения, упорный кашель, субфебрильная температура, снижение слуха.
• Осложнения: рецидивирующий средний отит, синусит, бронхит, тонзиллит, ревматизм (при стрептококковой этиологии).

3. Аномалии развития

• Аплазия (врождённое отсутствие) — крайне редкая патология.
• Эктопия (аберрантная лимфоидная ткань) — добавочные островки в других отделах носоглотки, глотки, хоан.

4. Опухолевые процессы

• Доброкачественные: ювенильная ангиофиброма носоглотки (чаще у мальчиков-подростков — клинически проявляется носовыми кровотечениями, заложенностью, тризмом), папиллома, гемангиома.
• Злокачественные: плоскоклеточный рак (связан с ВПЧ, чаще у взрослых), неходжкинская лимфома, лимфогранулематоз. Симптомы: боль, носовые кровотечения, гнойное отделяемое, шейная лимфаденопатия, невралгии.
• Диагностика: эндоскопическая биопсия, МРТ с контрастом, ПЭТ/КТ, гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

5. Травмы и инородные тела

• Инородные тела (мелкие предметы, рыбные кости) — чаще у детей, клиника: боль, нарушение глотания, кашель, слюнотечение.
• Термические и химические ожоги (редко) — возможны при неосторожном употреблении горячей пищи или кислот.

> [!critical] Ключевой факт: глоточная миндалина физиологически гипертрофирована у детей 3–7 лет. Патологическая гипертрофия (аденоиды II–III степени) требует оперативного лечения при неэффективности консервативной терапии и наличии осложнений (апноэ, экссудативный отит). При упорном одностороннем процессе или кровотечениях у подростков и взрослых необходимо исключить ювенильную ангиофиброму и злокачественные опухоли.

---

Итог. Глоточная миндалина — активный лимфоидный орган, претерпевающий возрастную инволюцию. Основные патологии: гипертрофия (аденоиды), острый и хронический аденоидит, опухоли. Диагностика базируется на эндоскопии и лучевых методах, лечение зависит от степени обструкции и воспалительного компонента.

Все вопросы раздела: Подготовка к зачету по Оториноларингологии