Факультетская хирургия — ИГМА, Лечебное дело
Дивертикул пищевода — это ограниченное мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. В зависимости от вовлечённых слоёв стенки различают истинные (содержат все слои — слизистую, подслизистую, мышечную и серозную/адвентициальную) и ложные (только слизистая и подслизистая, выпячивающиеся через дефект мышечной оболочки). Наиболее клинически значимыми являются глоточно-пищеводные (Ценкера), бифуркационные (среднепищеводные) и эпифренальные дивертикулы.
Причины формирования дивертикулов пищевода разделяют на две основные группы:
1. Пульсионный механизм — повышение внутрипросветного давления при одновременном нарушении координации сокращений верхнего или нижнего пищеводного сфинктера.
2. Тракционный механизм — смещение стенки пищевода кнаружи вследствие рубцовых сращений с окружающими органами.
3. Комбинированный (смешанный) механизм — сочетание пульсии и тракции (например, при язвенной болезни пищевода и сопутствующем спазме).
Предрасполагающие факторы: врождённая слабость соединительной ткани, дисплазия мышечного слоя, пожилой возраст, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
> [!simple] Простыми словами:
> Пульсионный дивертикул образуется, когда пища «продавливает» слабое место стенки изнутри (как выпячивание на старом шланге при перекрытом кране). Тракционный — когда стенку тянет наружу рубец от воспалительных сращений с соседними органами (например, с лимфоузлами после туберкулёза).
| Тип | Расположение | Относительная частота | Строение |
|-----|--------------|-----------------------|----------|
| Глоточно-пищеводный (дивертикул Ценкера) | Задняя стенка глотки, над верхним пищеводным сфинктером (треугольник Лаймера – Килиана) | ~70 % | Ложный (только слизистая + фиброзная) |
| Бифуркационный (среднепищеводный) | Средняя треть пищевода, на уровне бифуркации трахеи | ~15–20 % | Истинный или ложный (чаще тракционный) |
| Эпифренальный (наддиафрагмальный) | Нижняя треть пищевода, на 5–10 см выше диафрагмы | ~10–15 % | Истинный (чаще пульсионный) |
| Множественные (дивертикулёз) | По всему пищеводу | Редко | Разное |
Классификация дивертикулов пищевода
Симптомы зависят от локализации и размера:
> [!example] Пример:
> Пациент 65 лет жалуется на попёрхивание при глотании, чувство «кома» и периодическое отхождение кислого содержимого через рот через 2–3 часа после еды. При физикальном осмотре — слегка подвижное выбухание на шее слева, при пальпации слышен шум плеска. Заподозрен дивертикул Ценкера.
1. Рентгеноскопия пищевода с сульфатом бария («тугое наполнение» и «двойное контрастирование») — основной метод.
Рентген дивертикула Ценкера
2. Эзофагоскопия (видеоэзофагоскопия).
3. Компьютерная томография (КТ) с контрастированием.
4. Эзофагеальная манометрия высокого разрешения (HRM).
5. Внутрипросветная pH-метрия (при ГЭРБ).
> [!simple] Простыми словами:
> Золотой стандарт — рентген с глотком бария натощак. Если нужно осмотреть стенки изнутри — делают гастроскопию, но аккуратно, чтобы не проткнуть дивертикул. Манометрия проверяет, как работают мышцы пищевода, и часто выявляет причину «откуда взялось высокое давление».
1. Дивертикулэктомия — иссечение дивертикула с ушиванием дефекта стенки.
2. Инвагинация (вворачивание) дивертикула — погружение выпячивания в просвет пищевода с последующим ушиванием мышечной оболочки. Применяется редко (при некрупных тракционных дивертикулах).
3. Дивертикулопексия — подшивание дивертикула к окружающим тканям без его удаления. Устаревший метод (высок риск рецидива).
4. Эндоскопическое лечение — первая линия при дивертикуле Ценкера.
Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера
5. Фундопликация + миотомия при эпифренальных дивертикулах.
Так как эпифренальный дивертикул почти всегда сочетается с ахалазией кардии или другим двигательным нарушением, после дивертикулэктомии (лапароскопической или торакоскопической) обязательно выполняют миотомию (продольное рассечение мышечных слоёв нижнего пищеводного сфинктера) и фундопликацию (частичную — по Дору или Тупе) для предотвращения ГЭРБ и рецидива.
Дивертикулэктомия пищевода
> [!critical] Ключевой факт:
> Дивертикул Ценкера — ложный, пульсионный, вызванный дискоординацией верхнего сфинктера. Первая линия лечения — эндоскопическая септотомия. Для эпифренальных дивертикулов обязательна комбинация: дивертикулэктомия + миотомия + антирефлюксная операция. Бессимптомные бифуркационные дивертикулы оперировать не нужно.
---
Итог. Дивертикулы пищевода классифицируют по локализации и механизму (пульсионные, тракционные). Основу диагностики составляет рентгеноскопия с барием; для оценки моторики и осложнений применяют эзофагоскопию, КТ и манометрию. Оперативное лечение показано при симптомных и осложнённых дивертикулах. Выбор доступа и объёма (дивертикулэктомия, эндоскопическая коррекция, миотомия/фундопликация) определяется локализацией и причиной формирования. Ключевой принцип — устранение первопричины (спазм, ахалазия) для предотвращения рецидива.
Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии