Острый панкреатит. Клиника, классификация, диагностика.

Госпитальная хирургия — СПбГПМУ, Лечебное дело

1. Классификация острого панкреатита

Классификация острого панкреатита (ОП) строится на морфологических, этиологических и клинико-прогностических признаках. Основной современной системой является пересмотренная классификация Атланты (2012), которая выделяет две основные морфологические формы:

• Интерстициальный отёчный панкреатит (лёгкая форма) — диффузное воспаление без некроза паренхимы.
• Некротический панкреатит — очаговый или распространённый некроз поджелудочной железы, который может захватывать парапанкреатическую клетчатку.

По тяжести течения выделяют:

• Лёгкий ОП — без органной недостаточности, без местных осложнений.
• Среднетяжёлый ОП — с транзиторной органной недостаточностью (до 48 часов) или с местными осложнениями (перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, абсцесс).
• Тяжёлый ОП — персистирующая органная недостаточность (более 48 часов) и/или распространённый некроз.

По распространённости некроза (данные КТ):

• Очаговый (1–2 зоны).
• Субтотальный (до 50% железы).
• Тотальный (>50% железы).

По этиологии:

• Билиарный (холелитиаз, холедохолитиаз, стеноз БДС).
• Алиментарный (алкоголь, жирная пища).
• Медикаментозный (тиазидные диуретики, азатиоприн, диданозин).
• Травматический (включая послеоперационный и пост-ЭРХПГ).
• Метаболический (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия).
• Инфекционный (паротит, ЦМВ, вирусный гепатит).

По фазам течения (клиническая динамика):

• Фаза ферментной токсемии (первые 3–5 суток) — системная воспалительная реакция (SIRS), эндотоксикоз.
• Фаза гнойно-некротических осложнений (после 7–10 суток) — инфицирование некроза, сепсис.

> [!simple] Простыми словами: Острый панкреатит делят на лёгкий (отёк, проходит сам), средний (осложнения рядом с железой или краткая недостаточность органов) и тяжёлый (длительная недостаточность органов или обширное омертвение ткани). Некроз может быть ограниченным или тотальным.

2. Клиническая картина острого панкреатита

Основные проявления определяются фазой заболевания и объёмом поражения.

Болевой синдром

• Локализация: эпигастрий, левое подреберье, опоясывающий характер.
• Иррадиация: в спину, левый плече-лопаточный пояс, реже – в левую половину грудной клетки.
• Интенсивность: высокая, постоянная, не купируется спазмолитиками, усиливается в положении лёжа на спине.
• Характер: кинжальная, режущая (при билиарном генезе – сопровождается желчной коликой).

Диспепсические и интоксикационные симптомы

• Многократная рвота (не приносит облегчения, может быть с примесью жёлчи).
• Вздутие живота, задержка стула и газов (рефлекторный парез кишечника).
• Лихорадка (субфебрильная при отёчной форме, фебрильная – при некрозе).
• Общая слабость, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия.

Физикальные данные

• Вынужденное положение – поза эмбриона (на боку с приведёнными к животу ногами).
• Симптом Керте – болезненность и мышечное напряжение в эпигастрии.
• Симптом Мейо-Робсона – болезненность в зоне левого рёберно-позвоночного угла (проекция хвоста поджелудочной).
• Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии (выраженный отёк или инфильтрация).
• Симптом Холстеда – цианоз боковых отделов живота (геморрагический панкреонекроз).
• Симптом Грея-Тёрнера – синевато-фиолетовые пятна на пояснице (ретроперитонеальное распространение крови).
• Симптом Куллена – синеватое окрашивание параумбиликальной области.

> [!example] Пример: У пациента с алкогольным панкреатитом через 6 часов после еды возникла резкая опоясывающая боль в эпигастрии, рвота без облегчения, при пальпации – напряжение мышц в верхней половине живота, левая поясничная область болезненна (симптом Мейо-Робсона). Лихорадка 38,1 °C. Это типичная картина отёчного (или начального некротического) панкреатита.

3. Диагностика острого панкреатита

Диагноз основан на совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Лабораторная диагностика

Специфические маркеры цитолиза:

• Амилаза сыворотки – повышается в первые 2–12 часов, чувствительность 85–90%, но неспецифична (может расти при перфоративной язве, кишечной непроходимости).
• Липаза – более специфична (до 95%), сохраняется повышенной 7–10 дней.
• Степень повышения (в 3–5 раз от верхней границы нормы) подтверждает диагноз, но не коррелирует с тяжестью.

Неспецифические маркеры воспаления и тяжести:

• С-реактивный белок (СРБ) – >150 мг/л на 2–3 сутки указывает на некротическую форму.
• Лейкоцитоз – >12×10⁹/л.
• Гематокрит – <35% (гемоконцентрация) или >44% (риск некроза).
• Кальций сыворотки – падение <2 ммоль/л указывает на плохой прогноз.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – >350 МЕ/л.
• Глюкоза – >11 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета) – критерий тяжёлого течения.
• Азотемия (мочевина >10 ммоль/л) – признак полиорганной недостаточности.

Шкалы оценки тяжести:

• Ranson (1974) – 11 критериев (5 при поступлении, 6 через 48 часов). >3 положительных – тяжёлый панкреатит.
• APACHE II – оценка в первые 48 часов, >8 баллов – тяжёлое течение.
• SOFA – последовательная оценка органной недостаточности.
• BISAP – упрощённая скрининговая шкала (BUN, нарушение сознания, SIRS, возраст, плевральный выпот).

Инструментальная диагностика

• УЗИ брюшной полости (первый скрининг – первые 24 часа): выявляет увеличение поджелудочной, нечёткость контуров, наличие жидкости в сальниковой сумке, парапанкреатические скопления, а также признаки билиарной гипертензии (расширение холедоха, камни в жёлчном пузыре). Ограничение – визуализация затруднена при парезе кишечника.
• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием (КТ-ангиопанкреатикография) – «золотой стандарт» для оценки некроза (через 48–72 часа от начала). Шкала Balthazar (степень отёка и некроза) – от A (норма) до E (воспаление и газ в парапанкреатической клетчатке). Комбинация с индексом некроза (нет, <30%, 30–50%, >50%) даёт КТ-индекс тяжести (0–10 баллов).
• МРТ – уточнение характера и распространённости некроза, визуализация протоков (МР-холангиопанкреатикография), особенно при билиарном генезе.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) – показана при билиарном панкреатите с холедохолитиазом и механической желтухой (в течение 24–48 часов). Сопровождается сфинктеротомией.
• Диагностическая лапароскопия – при необходимости дифференциальной диагностики с прободной язвой, деструктивным холециститом; позволяет дренировать брюшную полость, оценить характер выпота.

> [!critical] Ключевой факт: Диагноз острого панкреатита требует триады: характерная боль, повышение амилазы/липазы в 3 и более раз, типичные изменения на КТ. Тяжёлое течение (персистирующая органная недостаточность >48 часов) определяется по шкалам Ranson/APACHE II, а некроз – по КТ с контрастированием через 48–72 часа от начала.

---

Итог. Острый панкреатит – полиэтиологическое заболевание с варьирующей клиникой (от лёгкого отёка до фатального панкреонекроза). Классификация (Атланта-2012) опирается на морфологию (отёк vs некроз) и длительность органной недостаточности. Диагностика обязательна включает лабораторные маркеры (амилаза, липаза, СРБ), КТ (Balthazar) и шкалы тяжести для стратификации риска.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Госпитальной хирургии