Этиология, патогенез, клиника паховых грыж, показания и противопоказания к операции.

Факультетская хирургия — ИГМА, Лечебное дело

Этиология

Паховая грыжа — выхождение органов брюшной полости через естественный или патологический канал в области паха. Этиологические факторы делятся на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы

• Анатомические особенности: слабость задней стенки пахового канала (поперечной фасции), широкое глубокое и поверхностное паховые кольца, неполная облитерация влагалищного отростка брюшины (у мужчин).
• Пол: у мужчин частота грыж значительно выше из-за наличия семенного канатика, который ослабляет паховый канал.
• Возраст: снижение тонуса мышц и апоневрозов, особенно у пожилых.
• Наследственность: слабость соединительной ткани (дисплазия), аномалии развития.
• Ожирение или резкое похудание: изменение внутрибрюшного давления и тонуса брюшной стенки.

Производящие факторы (провоцирующие повышение внутрибрюшного давления)

• Физические нагрузки (подъем тяжестей, натуживание).
• Хронические запоры.
• Заболевания с кашлем (ХОБЛ, бронхит, коклюш).
• Затрудненное мочеиспускание (аденома простаты, стриктуры уретры).
• Многократная беременность, асцит.
• Травмы и послеоперационные дефекты брюшной стенки.

> [!simple] Простыми словами: Грыжа возникает, когда из-за слабых мышц и связок в паху внутренние органы «продавливают» брюшную стенку. Этому способствуют кашель, запоры, тяжелая работа или наследственная слабость тканей.

---

Патогенез

Патогенез зависит от типа паховой грыжи (косая или прямая) и основывается на анатомии пахового канала.

Анатомия пахового канала

Паховый канал — косой промежуток длиной 4–5 см, проходящий через брюшную стенку. У мужчин в нем проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки. Стенки канала:

• Передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота.
• Задняя: поперечная фасция (наиболее слабое место).
• Верхняя: нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
• Нижняя: паховая связка.

Анатомия пахового канала

Косая паховая грыжа

• Врожденная: неполная облитерация влагалищного отростка брюшины, который остается открытым в мошонку. Брюшина образует готовый грыжевой мешок.
• Приобретенная: грыжевой мешок проходит через глубокое паховое кольцо (латерально от нижних эпигастральных сосудов), идет вдоль семенного канатика, выходит через поверхностное кольцо справа или слева. Проходит все пахового канала косо сверху вниз и медиально. Чаще у молодых.
• Стадии: начальная (грыжевое выпячивание в канале), канальная (доходит до устья), пахово-мошоночная (спускается в мошонку).

Прямая паховая грыжа

• Грыжевой мешок выходит через заднюю стенку пахового канала (треугольник Гессельбаха) медиальнее нижних эпигастральных сосудов. Не проходит через глубокое кольцо, не связан с семенным канатиком. Чаще у пожилых, при слабости поперечной фасции.
• Отличается шаровидной формой, часто двусторонняя.

Косая и прямая паховая грыжа

Механизмы образования

• Повышенное внутрибрюшное давление воздействует на ослабленные участки паховой области.
• Брюшина выпячивается в виде пальца, образуя грыжевой мешок (листок париетальной брюшины). В мешок входят органы: чаще петли тонкой кишки, сальник, реже — слепая, сигмовидная, мочевой пузырь.
• При невправимости развиваются спайки; при ущемлении — сдавление грыжевого содержимого с нарушением кровоснабжения и ишемией.

---

Клиника

Жалобы

• Образование в паховой области, появляющееся при физической нагрузке, кашле, в положении стоя; уменьшающееся или исчезающее в положении лежа.
• Чувство дискомфорта, ноющие боли (особенно при длительном стоянии).
• При ущемлении — резкая боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов.

Объективное исследование

Осмотр:

• Оценка в положении стоя и лежа. Выбухание в паху: при косой грыже — косая овальная форма, спускается в мошонку (у мужчин) или большую половую губу (у женщин). При прямой — шаровидная, расположена медиальнее, не выходит в мошонку.
• Оценка контуров кашлевого толчка.

Пальпация:

• Мягкоэластичная консистенция, вправимость (при неосложненной).
• Симптом кашлевого толчка: при покашливании больного пальцем, помещенным в паховый канал, ощущается толчок грыжевого мешка.
• Определение состояния грыжевых ворот (ширина, направление).
• Дифференциация от лимфаденопатии, кисты семенного канатика, варикоцеле, липомы.

Перкуссия и аускультация:

• Тимпанит — наличие кишечных петель. Притупление — сальник или жидкость.
• Урчание при аускультации — признак кишки.

Симптомы ущемления:

• Грыжа становится напряженной, резко болезненной, невправимой.
• Исчезновение кашлевого толчка.
• Местные признаки воспаления (отек, гиперемия).
• Общая интоксикация, признаки кишечной непроходимости.

Клиническое обследование паховой грыжи

> [!simple] Простыми словами: При осмотре врач просит покашлять — грыжа увеличивается и «напрягается», что помогает ее заметить. Если грыжа не вправляется и болит — срочная операция.

> [!example] Пример: Пациент 68 лет, жалобы на безболезненное эластичное выпячивание в правой паховой области, появляющееся после ходьбы. При пальпации — положительный симптом кашлевого толчка, грыжа вправляется. В положении лежа не определяется. Диагноз: прямая паховая грыжа справа.

---

Показания и противопоказания к операции

Показания

Абсолютные:

• Ущемленная паховая грыжа (экстренная операция — герниотомия).
• Невправимая грыжа с явлениями хронической боли или дискомфорта (после подготовки).
• Странгуляционная кишечная непроходимость вследствие грыжи.

Относительные (плановые):

• Вправимая паховая грыжа любого размера у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Детский возраст (предотвращение ущемления, самопроизвольное излечение маловероятно после 1–2 лет).
• Высокий риск ущемления (короткая бутылочная грыжа, большие размеры).
• Рецидивная грыжа (после ранее перенесенной операции).

> [!critical] Ключевой факт: Любая паховая грыжа ввиду риска ущемления является показанием к плановому оперативному лечению. Экстренная операция выполняется при ущемлении.

Противопоказания

Абсолютные (к плановой операции):

• Тяжелая декомпенсированная сердечная, дыхательная, почечная или печеночная недостаточность (III–IV ФК).
• Острый инфаркт миокарда, инсульт (менее 1–3 месяцев).
• Нестабильная стенокардия.
• Тяжелые нарушения гемостаза (некорригируемые коагулопатии).

Относительные (временные):

• Острые инфекционные заболевания, лихорадка.
• Местные гнойничковые поражения кожи в зоне операции.
• Декомпенсированный сахарный диабет (до коррекции).
• Выраженное ожирение (II–III степени) — высокий риск рецидива и осложнений; рекомендуется снижение веса.
• Беременность (кроме ущемления) — откладывают до родов.
• Терминальная стадия онкологических заболеваний.

NB: Возраст сам по себе не является противопоказанием. У пожилых с сопутствующей патологией операцию проводят под местной анестезией или регионарной анестезией.

---

> [!critical] Ключевой факт: Диагноз паховой грыжи устанавливают на основании выявления выбухания в паху и положительного симптома кашлевого толчка. Осложненная (ущемленная) грыжа требует экстренной госпитализации и операции. Плановая герниопластика показана при любой неосложненной грыже из-за риска ущемления.

---

Итог. Основные этиологические причины — слабость задней стенки пахового канала и повышение внутрибрюшного давления. Клиника определяется наличием вправимого выбухания в паху, а показанием к операции служит сам факт грыжи; противопоказания — тяжелые декомпенсированные состояния, острые инфекции и местные кожные процессы.

Все вопросы раздела: Подготовка к экзамену по Факультетской хирургии